Bakgrund för föreslagen metod

Höftledsomfång mäts från bäckenets anatomiska position, som vi betraktar som dess hållning när en normal person står avslappnad och med fötterna pekande framåt; när man står på det sättet är bäckenet rörligt tack vare ländryggen, som tillåter en sagittal rotation runt en axel som förenar höfternas mittpunkter. I bäckenets anatomiska läge och hos en normal person befinner sig den övre, främre delen av publikussymphysen i samma vertikala plan som den främre överlägsna iliacalryggraden . Om en person står mot en vertikal stolpe (fig. 2) kommer de mest framträdande områdena över det nedre korsbenet och den thorakala kyfosen att beröra stolpen. Bäckenets hållning, som är i det anatomiska läget, leder till lumballordos, vilket möjliggör ett bekvämt utrymme för en platt handtjocklek.

Patienten står mot en vertikal stolpe, som berör det nedre korsbenet och den thorakala kyfosen; separationen från den lumbala lordosens kontur möjliggör en god handbredd av utrymme.

Om samma patient ligger ryggliggande och avslappnad på en fast soffa kommer undersökaren att uppleva en liknande grad av lumballordos med handen mellan den och soffytan, varvid vi antar att bäckenet i den avslappnade ryggliggande ställningen befinner sig i samma sagittala ställning som i den anatomiska positionen. Detta antagande är avgörande för resten av vår diskussion: bäckenets ställning i ryggläge definierar det neutrala läget för höften från vilket alla rörelseriktningar ska mätas. Det är uppenbart att även om skinkans tjocklek komprimeras, kommer den mest framträdande delen av det nedre korsbenet att lyftas från soffan hos en mycket fet eller muskulös person i ryggläge, även om det är uppenbart att den mest framträdande delen av det nedre korsbenet kommer att lyftas från soffan. I de flesta fall gör dock spridningen av de komprimerade mjukvävnaderna att det nedre korsbenet ligger nära soffans yta och undersökaren kan känna läget för den nedre ländryggen på ett känsligt sätt med fingertopparna i nivå med det övre korsbenet; detta åstadkoms på det numera vanliga sättet att utföra Thomas test.

När patienten ligger på rygg förändras bäckenets ställning avsevärt i förhållande till dess anatomiska läge i förhållande till liggplanet: skinkbensymphysen trycker på liggplanet, och på grund av bröstkorgens framskjutning lyfts de främre övre iliakala ryggraden från liggplanet med ett betydande avstånd, beroende på patientens kroppsbyggnad. Bäckenet är uppenbarligen roterat i sagittalplanet. En del av den effekt som bröstkorgen ger upphov till kan tas upp av en förlängning av ländryggen, men detta ändrar inte det faktum att bäckenet är böjt i viss utsträckning i förhållande till det anatomiska läget: eftersom låren ligger horisontellt på soffan måste höfterna förlängas ungefär lika mycket som bäckenet är böjt.

En vanlig metod för att mäta extension vid höften är att sätta patienten i liggande läge och sedan lyfta låret, ofta med knäet böjt, samtidigt som man trycker på det lumbosakrala området . Denna metod är felaktig med avseende på bäckens anatomiska hållning och underskattar det verkliga extensionsområdet för höften med hur mycket bäckenet än har böjts på ländryggen.

Vi föreslår en alternativ metod för att mäta höftflexion och -extension (fig. 3-5). För att mäta flexion av höger höft och extension av vänster höft ligger patienten på rygg med undersökarens hand under nedre delen av ländryggen och palperar på så sätt den lumbosakrala korsningen från vilken bäckenets flexion-extension lätt kan upptäckas. Om det finns någon fast böjning av någon av höfterna måste ett lår eller båda låren böjas tillräckligt för att bäckenet ska kunna komma i anatomiskt läge i förhållande till liggytan. På samma sätt skulle en fixerad deformitet i ländryggen också förändra bäckenställningen. Vi fann dock att när den lumbosakrala korsningen väl hade en normal ”känsla” i förhållande till soffytan, kom bäckenet alltid att ligga i ett neutralt läge; detta kunde visas genom att lägga en raksträcka över skambågssymphysen och främre iliacal ryggraden. Den högra höften, med knäet böjt, böjs successivt tills bäckenet just känns att börja rotera, vilket känns med handen under den lägsta delen av ländryggen (fig. 4). Den högra höften befinner sig nu i ett läge med verklig, fullständig flexion enligt uppskattning av lårets vinkel mot liggytan. Om höger lår böjs ytterligare kommer bäckenet omedelbart att kännas rotera progressivt; trycket på den undersökande handen kommer att bli större och en punkt nås när låret kommer i kontakt med buken (fig. 5). Skillnaden mellan läget när ländryggen börjar trycka på undersökarens hand och när låret når sin maximala böjning är den del av lårets böjning som lumbaböjningen bidrar med. Vid gränsen för verklig höger höftflexion måste varje ytterligare flexion av låret medföra rotation av bäckenet: detta innebär att vänster höft kommer att sträcka sig så länge som vänster lår ligger kvar på soffytan (fig. 6). Så småningom kommer en slutpunkt att nås när extensionen av vänster höft blir uttömd och då kommer vänster lår att börja resa sig upp. Skillnaden mellan vinkeln på vänster lår vid maximal sann höftflexion och dess vinkel när vänster lår precis börjar lyfta är vänster höfts extensionsområde.

Men även om den föregående diskussionen avser höften finns det ett samband mellan testet med rak höftböjning och höftböjningsområdet. Detta kliniska test används vanligen för att upptäcka nervrotsinklämning genom en diskutbuckling. Det utförs dock ofta grovt; anteckningen som ibland ses ”90, 90” kan vara korrekt, men i så fall innehåller den mer information än bara frånvaro av nervrotskompression.

I en normal individ, när den nedre extremiteten böjs i höften och knäet sträcks ut, begränsas omfånget av muskulofasciala spänningar från strukturer på baksidan av låret. Om bäckenets anatomiska position tas som referenspunkt kan dess position bedömas med undersökarens hand under lumballordosen enligt vad som redan beskrivits. När den raka benhöjningen påbörjas är det endast höften som roterar och de muskulofasciala elementen börjar spänna sig (fig. 7). Vid en viss tidpunkt kommer spänningen i dessa att utvecklas tillräckligt för att även bäckenet ska börja böjas, så att ländryggen också böjs. Precis som vid upptäckten av gränsen för verklig höftböjning som beskrivits ovan, kan detta kännas med handen under lordosen som en bestämd slutpunkt. Om smärta uppstår tyder detta på att någon nervrot är komprimerad eller att det finns en inflammerad duralskida vid dess förankrande foraminalligament som störs. Om den raka benhöjningen fortsätter bortom gränsen för åtstramning av de muskulofasciala elementen i bakre låret, åtföljs detta ytterligare segment av höjningen (fig. 8) av rotation av bäckenet och flexion av ländryggen, vilka båda kan bedömas tydligt med den undersökande handen. I avsaknad av radikulär smärta kommer smärtan att bero på rörelse någonstans i ländryggen, vilket tyder på en mekanisk orsak i samband med en intervertebral led. Därför bör den raka benhöjningen alltid utföras med undersökarens hand som bedömer tröskeln för bäckenrörelse. Detta tröskelvärde är helt annorlunda än det som gäller när höften böjs med böjt knä. Begreppen hänger ändå ihop.

Med hjälp av de tekniker som beskrivs ovan har vi mätt de verkliga omfånget av höftflexion och -extension och omfånget av rak benlyftning i en serie av 200 höfter.