Bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza je polymikrobiální, převážně anaerobní infekce spojená s někdy rybím zápachem a zvýšeným vaginálním výtokem (obr. 1), který však není doprovázen leukoreou, pálením vulvy nebo pruritem. Infekce BV však může mít významné následky. Je spojena se zvýšeným rizikem septického potratu, předčasné ruptury plodových obalů, předčasného porodu, předčasného porodu, endomyometritidy po císařském řezu a pánevní celulitidy po hysterektomii.

Obrázek 1. Charakteristický mléčný nebo krémový vaginální výtok při bakteriální vaginóze je spojen s vysokým vaginálním pH a rybím zápachem. Obrázek s laskavým svolením Jamese A. McGregora, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

Jeho přítomnost představuje změnu vaginálního ekosystému, konkrétně úbytek laktobacilů, které jsou součástí normální flóry, rozmnožení patogenních obyvatel pochvy a zvýšení pH (>4,5). Navzdory vyčerpávajícímu základnímu výzkumu není jasné, zda kaskádu iniciuje úbytek laktobacilů, proliferace patogenů nebo zvýšení pH. Ačkoli BV byla původně popsána Curtisem v roce 1911, proslavila se až v roce 1955 poté, co Gardner a Dukes popsali infikovaný organismus jako Haemophilus vaginalis; organismus byl od té doby přejmenován na Gardnerella vaginalis na počest svého objevitele. Současný termín bakteriální vaginóza, spíše než vaginitida, označuje absenci zánětlivé reakce (nepřítomnost WBC ve výtoku) a mnohem lépe odráží skutečnou polymikrobiální povahu tohoto stavu.

Ačkoli většina patogenů způsobujících BV pochází z endogenní flóry, jeden rod – Mobiluncus – je pro pacientky s BV jedinečný; nikdy nebyl nalezen u pacientek bez vaginózy. Mobiluncus jsou čárkovité, gramvariabilní nebo gramnegativní anaerobní tyčinky se zúženými konci, které využívají subpolární bičíky k tumorózní motilitě. G vaginalis se vyskytuje téměř u 100 % žen se symptomatickou BV. Ve skutečnosti může být G vaginalis organismem primárně zodpovědným za předčasnou rupturu membrán u žen s BV. Organismus má aktivitu fosfolipázy A2, která iniciuje porod. V předčasném porodu však mohou hrát roli i jiné faktory, protože G vaginalis se vyskytuje i u mnoha normálních žen s nekomplikovaným těhotenstvím.

Zda je BV sexuálně přenosná, není dosud vyřešeno. Většina pozorování, jako například ta uvedená níže, naznačuje, že BV pravděpodobně není sexuálně přenosná.

1. Bylo zjištěno, že míra kolonizace uretry druhy Gardnerella a Mobiluncus u mužských partnerů žen s BV není vyšší než u partnerů normálních žen.

2. Nebylo doloženo, že by výskyt BV stoupal s rostoucím počtem celoživotních sexuálních partnerů.

3. Nebylo prokázáno, že by ko-léčba mužského partnera snižovala riziko recidivy u žen (proto je základem současného doporučení ko-léčbu mužského partnera neprovádět).

Jedním z opačných důkazů, který naznačuje sexuálně přenosný aspekt, je však skutečnost, že používání kondomu je spojeno se sníženým výskytem BV u partnerek. Pokud se tedy u pacienta vyskytnou recidivy BV, existuje určitý základ pro léčbu partnerky.

Bakteriální vaginóza identifikovaná na mokrém nátěru (obr. 2) představuje nejčastější vaginální infekci identifikovanou u žen se zánětem nebo změněnou flórou na Papanicolaouově stěru.

Obrázek 2. Při vlhkém preparátu poševní tekutiny podporuje nepřítomnost WBC a prokřemenění epiteliálních buněk diagnózu bakteriální vaginózy. Z Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnóza. Diagnóza BV vyžaduje přítomnost alespoň 3 z následujících 4 kritérií (tabulka I):

1. Homogenní nezánětlivý výtok (ne mnoho WBC).

2. Vaginální pH >4,5.

3. Klíčové buňky (bakterie přichycené k okrajům epiteliálních buněk, >20 % epiteliálních buněk; obr. 3).

4. Při přidání alkalického roztoku KOH do stěru pozitivní rybí nebo zatuchlý zápach.

Obrázek 3. Zjistěte, zda se jedná o mikroorganismus, který by mohl být v rozporu se zákonem. Pap stěr ukazující nápadné buňky odpovídající bakteriální vaginóze. Se svolením Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Při použití těchto diagnostických kritérií bude správná diagnóza BV stanovena ve více než 90 % případů s mírou falešně pozitivních výsledků nižší než 10 %. Všimněte si, že Papanicolaouův stěr ani kultivace nejsou samy o sobě diagnostické. Papanicolaouův stěr může naznačovat kokobacilární posun flóry, ale toto hlášení by mělo být podnětem k posouzení pacientky pro formální diagnostická kritéria spíše než pro empirickou léčbu. Kultivace není užitečná, protože flóra BV je z velké části odvozena od normální komenzální flóry.

Léčba. Po léta byl primárním indikovaným režimem perorální metronidazol. Tento režim je sice velmi účinný, ale je zatížen závažnými nežádoucími účinky, jako jsou křeče a periferní neuropatie, což způsobuje, že mnoho pacientů přeruší léčbu před dokončením 7denního režimu. Mezi další systémové možnosti patří perorální klindamycin. V poslední době se objevily intravaginální přípravky, které umožňují lokální léčbu, jež má méně nežádoucích systémových účinků. Množství vstřebaného a podaného léčiva je také mnohem menší. Například metronidazol vyžaduje perorální dávku 500 mg, zatímco k dosažení terapeutických hladin ve vaginální tkáni je zapotřebí pouze 37,5 mg metronidazolu v intravaginálním gelu. Podobně i perorální a intravaginální přípravky klindamycinu dosahují stejné účinnosti, i když intravaginálně se podává nižší dávka.

Zatímco režimy uvedené v tabulce II prokazatelně poskytují 90% nebo lepší účinnost, jediná 2g dávka metronidazolu poskytuje pouze 70% účinnost a vede k většímu výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků než klindamycin. Perorální režim s klindamycinem je spojen s vyšším výskytem průjmu než perorální režim s metronidazolem. Před deseti lety byl ampicilin tradičně schvalován jako léčba první volby BV v těhotenství; tento závěr však vycházel spíše z obav o bezpečnost než z účinnosti. Vzhledem k novějším údajům, které naznačují, že BV je spojena s horšími porodnickými výsledky, je odůvodněná účinnější terapie. Bylo prokázáno, že perorální metronidazol samotný nebo v kombinaci s perorálním erytromycinem snižuje nežádoucí porodnické následky u vysoce rizikových pacientek s BV. Klindamycinový krém sice účinně léčil BV, ale podle Amselových kritérií byl spojen s horšími porodnickými výsledky. Tento paradox lze vysvětlit tím, že klindamycin snižuje endogenní populaci laktobacilů nebo přemnožením Escherichia coli a enterokoků. Navzdory obecnému názoru vyčerpávající studie neprokázaly, že by metronidazol byl teratogenní. Je mutagenní u bakterií a karcinogenní u hlodavců, ale žádné údaje u lidí neprokázaly nepříznivé účinky, pokud byly podrobeny analytickému zkoumání. Některé zdroje, i když bez údajů založených na důkazech, však uvádějí, že metronidazol je kontraindikován v prvním trimestru těhotenství.