DISCUSSION

Resultaterne af undersøgelsen viser, at ketorolac blev ordineret over den maksimale dosis hos 97 % af de patienter, der fik intravenøse doser, og hos 96 % af de patienter, der fik intramuskulære doser. Så vidt forfatteren ved, er dette den første beskrivende undersøgelse i EM-litteraturen, der evaluerede ordinationspraksis af ketorolac til akut smertebehandling på skadestuen i korrelation med analgetisk loftsdosis af ketorolac. Undersøgelsen viser klart, at den analgetiske dosis af ketorolac ikke blev fulgt hos de fleste, hvis ikke alle patienter, og at kun 0,5 % af patienterne i den intravenøse gruppe og 3,7 % i den intramuskulære gruppe fik ketorolac i overensstemmelse med den analgetiske loftsdosis på 10 mg.

Den tidligste forskning om analgetisk effekt af ketorolac viste klart, at der ikke var nogen ekstra fordel ved doser på over 10 mg med hensyn til smertekontrol. Staquet og kolleger i et placebokontrolleret, dobbeltblindet forsøg, der evaluerede intramuskulære (IM) injektioner af ketorolac i doser på 10, 30 og 90 mg og placebo ved kræftrelaterede smerter, påviste ingen forskel i graden af smertelindring mellem nogen af de tre doser. Minotti og kolleger udformede en dobbeltblind undersøgelse, der sammenlignede to enkeltdosisregimer af IM ketorolac på 10 mg og 30 mg med 75 mg diclofenac til patienter på grund af kræftrelaterede smerter, og påviste ingen forskel i smertelindring for alle tre grupper. Peirce og kolleger sammenlignede intravenøs ketorolac med morfin med hensyn til lindring af moderate til svære postoperative smerter og til bivirkninger hos 125 kvinder, der gennemgik større abdominal gynækologisk kirurgi. Patienterne blev tilfældigt tildelt en indledende intravenøs dosis af ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfin 2 mg eller morfin 4 mg, som blev administreret dobbeltblindt. Resultaterne viste ingen signifikante forskelle mellem behandlingsgrupperne med hensyn til areal under tidseffektkurverne for forskelle i smerteintensitet eller smertelindring. På samme måde sammenlignede Brown og kolleger intravenøs ketorolac og intravenøs morfin til lindring af postoperative smerter hos 122 patienter, som tilfældigt blev tildelt enkeltstående intravenøse injektioner af ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfin 2 mg eller morfin 4 mg. Undersøgelsen viste, at der ikke var statistisk signifikante forskelle mellem de to ketorolacdoser på 30 mg og 10 mg og den høje dosis (4 mg morfin) med hensyn til kontrol af akutte postoperative smerter. Desuden er der data, der påviser øget risiko for hæmatomdannelse, forlænget blødningstid og forværring af postoperativ blødning efter indgivelse af en enkelt dosis på 15 eller 30 mg intravenøs ketorolac. Cawthorn og kolleger påviste i en retrospektiv analyse af perioperativ ketorolacadministration (15 mg eller 30 mg enkeltstående intravenøse skub) og satser for postoperativ blødning hos patienter, der gennemgik en reduktionsmammoplastik, at patienter, der fik ketorolac, havde en øget risiko for at kræve kirurgisk reeksploration til hæmatomaevakuering (RR=3,6; 95 % konfidensinterval 1,4-9,6) og hæmatomdannelse, der ikke krævede reeksploration (RR=2,2; 95 %CI 1,3-3,6). Forfatterne konkluderede, at en enkelt perioperativ intravenøs dosis ketorolac var forbundet med en mere end tredobbelt stigning i sandsynligheden for krav om kirurgisk hæmatomaevakuering.

Bean-Lijewski og kolleger gennemførte et dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg, der evaluerede virkningen af ketorolac som en enkelt intramuskulær dosis på 0,75 mg/kg på blødningstiden og postoperative smerter hos børn og påviste en forlængelse af blødningstiden med 53±75 sekunder (P=0,006). Singer et al. gennemførte et lignende forsøg til evaluering af effekten af en enkelt 60 mg intramuskulær dosis ketorolac på 4 timers blødningstid hos raske frivillige. Resultaterne viste, at blødningstiden blev forøget fra en gennemsnitlig baselinetid på 3 minutter 34 sekunder (±1 minut 20 sekunder) til en gennemsnitlig 4 timers tid efter injektion på 5 minutter 20 sekunder (±3 minutter 8 sekunder). Den gennemsnitlige forlængelse af blødningstiden var 1 minut 46 sekunder (50% stigning med 95%CI, 25%-75%).

Gallagher og kolleger foretog en journalgennemgang af 169 patienter, der gennemgik tonsillektomi, og som fik intravenøs ketorolac, og påviste en postoperativ blødningsrate på 10,1% sammenlignet med en rate på 2,2% hos dem, der fik opioidmedicin.

Studiet har flere begrænsninger. For det første giver et retrospektivt undersøgelsesdesign ingen oplysninger om analgetisk effekt og bivirkninger af ketorolac, der gives intravenøst eller intramuskulært. For det andet giver vores elektroniske patientjournaler klinikerne mulighed for hurtigt at vælge mellem 15, 30 og 60 mg for IV-doser og 30, 60 mg for IM-doser ud over manuel indtastning. Ordresæt og -veje kan således påvirke klinikernes ordinationspraksis, da lægerne vil vælge den mest effektive og hensigtsmæssige vej i forbindelse med medicinordinationen. For det tredje blev fastsættelsen af ketorolac-loftdosis i tidligere undersøgelser foretaget i meget specifikke patientpopulationer (rygmarvsstabiliseringskirurgi, kræftsmerter, gynækologisk kirurgi), og den eksterne validitet af loftdosis gælder derfor muligvis ikke for ED-patientpopulationen. For det fjerde kan ketorolac-doseringsformuleringerne variere fra institution til institution og leverandørmønstre, da ketorolac leveres i 15 mg- og 30 mg-flasker. Endelig kan det på grundlag af procentdelen af patienter, der modtager doser af ketorolac, der er tre til seks gange højere end foreslået i en smertestillende loftsdosis, antages, at skadestuepersonalet er blevet uddannet til at anvende højere doser som anbefalet af producenterne og akutmedicinske lærebøger.