DISKUSE
Výsledky studie ukazují, že ketorolak byl předepsán nad stropní dávku u 97 % pacientů, kteří dostali intravenózní dávky, a u 96 % pacientů, kteří dostali intramuskulární dávky. Pokud je autorovi známo, jedná se o první deskriptivní studii v EM literatuře, která hodnotila postupy předepisování ketorolaku pro léčbu akutní bolesti na ED v korelaci s analgetickou stropní dávkou ketorolaku. Studie jasně ukazuje, že analgetická dávka ketorolaku nebyla dodržena u většiny, ne-li u všech pacientů, a že pouze 0,5 % pacientů v intravenózní skupině a 3,7 % v intramuskulární skupině dostalo ketorolak v souladu s analgetickou stropní dávkou 10 mg.
První výzkumy analgetické účinnosti ketorolaku jasně neprokázaly žádný přidaný přínos dávek vyšších než 10 mg s ohledem na kontrolu bolesti. Staquet a jeho kolegové v placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii, která hodnotila intramuskulární (IM) injekce ketorolaku v dávkách 10, 30 a 90 mg a placebo u bolesti související s rakovinou, neprokázali žádný rozdíl v míře úlevy od bolesti mezi žádnou ze tří dávek. Minotti a jeho kolegové navrhli dvojitě zaslepenou studii porovnávající dva režimy podávání jedné dávky IM ketorolaku v dávce 10 mg a 30 mg s diklofenakem v dávce 75 mg u pacientů z důvodu bolesti související s rakovinou a neprokázali žádný rozdíl v úlevě od bolesti u všech tří skupin. Peirce a jeho kolegové porovnávali intravenózní ketorolak s morfinem z hlediska úlevy od středně silné až silné pooperační bolesti a vedlejších účinků u 125 žen podstupujících velkou gynekologickou operaci břicha. Pacientkám byla náhodně přidělena úvodní intravenózní dávka ketorolaku 10 mg, ketorolaku 30 mg, morfinu 2 mg nebo morfinu 4 mg, podávaná dvojitě zaslepeným způsobem. Výsledky neprokázaly žádné významné rozdíly mezi léčebnými skupinami, pokud jde o plochu pod křivkami časového účinku pro rozdíly v intenzitě bolesti nebo úlevu od bolesti. Podobně Brown a jeho kolegové porovnávali intravenózní ketorolak a intravenózní morfin pro úlevu od pooperační bolesti u 122 pacientů, kterým byly náhodně přiděleny jednotlivé intravenózní injekce ketorolaku 10 mg, ketorolaku 30 mg, morfinu 2 mg nebo morfinu 4 mg. Studie prokázala nedostatek statisticky významných rozdílů mezi dvěma dávkami ketorolaku 30 mg a 10 mg a vysokou dávkou (4 mg) morfinu z hlediska kontroly akutní pooperační bolesti. Kromě toho existují údaje prokazující zvýšené riziko tvorby hematomu, prodloužení doby krvácení a zhoršení pooperačního krvácení po podání jedné dávky 15 nebo 30 mg intravenózního ketorolaku. Cawthorn a jeho kolegové v retrospektivní analýze perioperačního podávání ketorolaku (15 mg nebo 30 mg jednorázově intravenózně) a míry pooperačního krvácení u pacientů, kteří podstoupili redukční mamoplastiku, prokázali, že u pacientů, kteří dostávali ketorolak, bylo zvýšené riziko nutnosti chirurgické reexplorace za účelem evakuace hematomu (RR=3,6; 95% interval spolehlivosti 1,4-9,6) a vzniku hematomu nevyžadujícího reexploraci (RR=2,2; 95%CI 1,3-3,6). Autoři dospěli k závěru, že jedna perioperační intravenózní dávka ketorolaku byla spojena s více než trojnásobným zvýšením pravděpodobnosti požadavku na chirurgickou evakuaci hematomu.
Bean-Lijewski a kolegové provedli dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii hodnotící účinek ketorolaku ve formě jednorázové intramuskulární dávky 0,75 mg/kg na dobu krvácení a pooperační bolest u dětí a prokázali prodloužení doby krvácení o 53±75 sekund (P=0,006). Singer et al provedli podobnou studii pro hodnocení účinku jednorázové intramuskulární dávky 60 mg ketorolaku na 4hodinovou dobu krvácení u zdravých dobrovolníků. Výsledky ukázaly, že doba krvácení se prodloužila z průměrné výchozí doby 3 minuty 34 sekund (±1 minuta 20 sekund) na průměrnou dobu 4 hodin po injekci 5 minut 20 sekund (±3 minuty 8 sekund). Průměrné prodloužení doby krvácení bylo 1 minuta 46 sekund (50% zvýšení s 95%CI, 25-75 %).
Gallagher a kolegové provedli přehled karet 169 pacientů podstupujících tonzilektomii, kterým byl intravenózně podán ketorolak, a prokázali pooperační krvácení v míře 10,1 % ve srovnání s mírou 2,2 % u pacientů, kterým byly podány opioidy.
Studie má několik omezení. Za prvé, retrospektivní design studie neposkytuje žádné informace o analgetické účinnosti a vedlejších účincích ketorolaku podávaného intravenózně nebo intramuskulárně. Za druhé, naše elektronické lékařské záznamy umožňují lékařům kromě manuálního zadávání rychle volit mezi dávkami 15, 30 a 60 mg pro intravenózní podání a 30, 60 mg pro intravenózní podání. Objednávkové sady a cesty by tedy mohly ovlivnit preskripční postupy lékařů, protože lékaři budou při objednávání léků volit nejefektivnější a nejrychlejší cestu. Za třetí, stanovení stropní dávky ketorolaku v předchozích studiích bylo provedeno u velmi specifické populace pacientů (stabilizační operace páteře, nádorová bolest, gynekologické operace), a proto se vnější platnost stropní dávky nemusí vztahovat na populaci pacientů na ED. Začtvrté, dávkovací formulace ketorolaku se mohou lišit podle zařízení a vzorů poskytovatelů vzhledem k tomu, že ketorolak je dodáván v 15 mg a 30 mg lahvičkách. A konečně, na základě procenta pacientů, kteří dostávali dávky ketorolaku třikrát až šestkrát vyšší, než navrhuje stropní dávka analgetika, lze předpokládat, že poskytovatelé ED byli vyškoleni k používání vyšších dávek podle doporučení výrobců a učebnic urgentní medicíny.
.