DISKUSSION
Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass Ketorolac bei 97 % der Patienten, die intravenöse Dosen erhielten, und bei 96 % der Patienten, die intramuskuläre Dosen erhielten, über der Höchstdosis verschrieben wurde. Nach Kenntnis des Autors ist dies die erste deskriptive Studie in der EM-Literatur, die die Verschreibungspraxis von Ketorolac für die akute Schmerzbehandlung in der Notaufnahme in Korrelation mit der analgetischen Höchstdosis von Ketorolac bewertet. Die Studie zeigt deutlich, dass die analgetische Dosis von Ketorolac bei den meisten, wenn nicht sogar bei allen Patienten nicht eingehalten wurde und dass nur 0,5 % der Patienten in der intravenösen Gruppe und 3,7 % in der intramuskulären Gruppe Ketorolac in Übereinstimmung mit der analgetischen Höchstdosis von 10 mg erhielten.
Die frühesten Untersuchungen zur analgetischen Wirksamkeit von Ketorolac haben eindeutig gezeigt, dass Dosen von mehr als 10 mg keinen zusätzlichen Nutzen in Bezug auf die Schmerzkontrolle haben. Staquet und Kollegen haben in einer placebokontrollierten, doppelt verblindeten Studie, in der intramuskuläre (IM) Injektionen von Ketorolac in einer Dosierung von 10, 30 und 90 mg sowie ein Placebo bei krebsbedingten Schmerzen untersucht wurden, keinen Unterschied im Grad der Schmerzlinderung zwischen den drei Dosierungen festgestellt. Minotti und Kollegen führten eine Doppelblindstudie durch, in der sie zwei Einzeldosis-Schemata von IM-Ketorolac in einer Dosierung von 10 mg und 30 mg mit 75 mg Diclofenac bei Patienten mit krebsbedingten Schmerzen verglichen. Peirce und Kollegen verglichen intravenöses Ketorolac mit Morphin hinsichtlich der Linderung mittelschwerer bis schwerer postoperativer Schmerzen und der Nebenwirkungen bei 125 Frauen, die sich einem größeren gynäkologischen Eingriff am Bauch unterzogen. Die Patientinnen wurden nach dem Zufallsprinzip einer intravenösen Anfangsdosis von 10 mg Ketorolac, 30 mg Ketorolac, 2 mg Morphin oder 4 mg Morphin zugeteilt, die doppelblind verabreicht wurde. Die Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die Fläche unter den Zeit-Effekt-Kurven für Unterschiede in der Schmerzintensität oder die Schmerzlinderung. In ähnlicher Weise verglichen Brown und Kollegen intravenöses Ketorolac und intravenöses Morphin zur Linderung postoperativer Schmerzen bei 122 Patienten, die nach dem Zufallsprinzip eine einzelne intravenöse Injektion von Ketorolac 10 mg, Ketorolac 30 mg, Morphin 2 mg oder Morphin 4 mg erhalten sollten. Die Studie zeigte, dass es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Ketorolac-Dosen von 30 mg und 10 mg und der hohen Morphin-Dosis (4 mg) in Bezug auf die Kontrolle akuter postoperativer Schmerzen gab. Darüber hinaus gibt es Daten, die ein erhöhtes Risiko der Hämatombildung, eine verlängerte Blutungszeit und eine Verschlimmerung der postoperativen Blutung nach Verabreichung einer Einzeldosis von 15 oder 30 mg intravenösem Ketorolac belegen. Cawthorn und Kollegen zeigten in einer retrospektiven Analyse der perioperativen Ketorolac-Verabreichung (15 mg oder 30 mg intravenöse Einzeldosen) und der Rate an postoperativen Blutungen bei Patienten, die sich einer Mammareduktionsplastik unterzogen, dass bei Patienten, die Ketorolac erhielten, ein erhöhtes Risiko bestand, dass eine chirurgische Reexploration zur Hämatom-Entfernung erforderlich war (RR=3,6; 95 % Konfidenzintervall 1,4-9,6) und dass eine Hämatombildung keine Reexploration erforderte (RR=2,2; 95 % KI 1,3-3,6). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine einzige perioperative intravenöse Dosis Ketorolac mit einer mehr als dreifachen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit verbunden war, dass eine chirurgische Hämatom-Evakuierung erforderlich war.
Bean-Lijewski und Kollegen führten eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie durch, in der die Wirkung von Ketorolac als intramuskuläre Einzeldosis von 0,75 mg/kg auf die Blutungszeit und die postoperativen Schmerzen bei Kindern untersucht wurde, und wiesen eine Verlängerung der Blutungszeit um 53±75 Sekunden nach (P=0,006). Singer et al. führten eine ähnliche Studie durch, um die Wirkung einer intramuskulären Einzeldosis von 60 mg Ketorolac auf die 4-stündige Blutungszeit bei gesunden Freiwilligen zu untersuchen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Blutungszeit von einer mittleren Ausgangszeit von 3 Minuten 34 Sekunden (±1 Minute 20 Sekunden) auf eine mittlere Zeit von 5 Minuten 20 Sekunden (±3 Minuten 8 Sekunden) 4 Stunden nach der Injektion verlängert wurde. Die mittlere Verlängerung der Blutungszeit betrug 1 Minute 46 Sekunden (50 % Anstieg mit 95 %CI, 25 %-75 %).
Gallagher und Kollegen untersuchten die Krankenakten von 169 Patienten, die sich einer Tonsillektomie unterzogen und intravenös Ketorolac erhielten, und wiesen eine postoperative Blutungsrate von 10,1 % nach, verglichen mit einer Rate von 2,2 % bei Patienten, die Opioide erhielten.
Die Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens liefert ein retrospektives Studiendesign keine Informationen über die analgetische Wirksamkeit und die Nebenwirkungen von intravenös oder intramuskulär verabreichtem Ketorolac. Zweitens können die Ärzte in unseren elektronischen Patientenakten neben der manuellen Eingabe schnell zwischen 15, 30 und 60 mg für die intravenöse Verabreichung und 30 und 60 mg für die intramuskuläre Verabreichung wählen. Somit könnten die Verordnungssätze und -wege die Verschreibungspraxis der Kliniker beeinflussen, da die Ärzte bei der Medikamentenvergabe den effizientesten und zweckmäßigsten Weg wählen werden. Drittens wurde die Höchstdosis von Ketorolac in früheren Studien bei sehr spezifischen Patientengruppen (Wirbelsäulenstabilisierungsoperationen, Krebsschmerzen, gynäkologische Operationen) festgelegt, so dass die externe Validität der Höchstdosis möglicherweise nicht für die Patientenpopulation der Notaufnahme gilt. Viertens können die Ketorolac-Dosierungen je nach Einrichtung und Anbieter variieren, da Ketorolac in 15-mg- und 30-mg-Fläschchen erhältlich ist. Schließlich könnte man auf der Grundlage des Prozentsatzes der Patienten, die drei- bis sechsmal höhere Ketorolac-Dosen erhielten, als von der analgetischen Höchstdosis empfohlen, davon ausgehen, dass die Anbieter von Notfallmedikamenten darin geschult wurden, höhere Dosen zu verwenden, wie sie von den Herstellern und den Lehrbüchern für Notfallmedizin empfohlen werden.