DISCUSSÃO
Os resultados do estudo demonstram que cetorolac foi prescrito acima da dose máxima em 97% dos pacientes que receberam doses intravenosas e em 96% dos pacientes que receberam doses intramusculares. Para o conhecimento do autor, este é um primeiro estudo descritivo na literatura EM que avaliou as práticas de prescrição de cetorolaco para o manejo da dor aguda na DE em correlação com a dose máxima analgésica de cetorolac. O estudo demonstra claramente que a dose analgésica de cetorolac não foi seguida na maioria, senão em todos os pacientes e que apenas 0,5% dos pacientes do grupo intravenoso e 3,7% do grupo intramuscular receberam cetorolac de acordo com a dose máxima analgésica de 10 mg.
As primeiras pesquisas sobre eficácia analgésica de cetorolac demonstraram claramente nenhum benefício adicional em doses maiores que 10 mg com relação ao controle da dor. Staquet e colegas em um estudo controlado por placebo, duplo-cego que avaliou injeções intramusculares (IM) de cetorolac em doses de 10, 30 e 90 mg e um placebo em dor relacionada ao câncer não demonstraram diferença no grau de alívio da dor entre qualquer uma das três doses. Minotti e colegas desenharam um estudo duplo-cego comparando dois regimes de dose única de cetorolaco IM de 10 mg e 30 mg com 75 mg de diclofenaco para pacientes devido a dor relacionada ao câncer e não demonstraram diferença no alívio da dor para todos os três grupos. Peirce e colegas compararam cetorolaco intravenoso com morfina para o alívio da dor pós-operatória moderada a grave e para efeitos colaterais em 125 mulheres submetidas a grandes cirurgias ginecológicas abdominais. As pacientes foram designadas aleatoriamente para receber uma dose inicial intravenosa de cetorolac 10 mg, cetorolac 30 mg, morfina 2 mg, ou morfina 4 mg, administrada de forma duplo-cega. Os resultados não mostraram diferenças significativas entre os grupos de tratamento em termos de área sob as curvas tempo-efeito para diferenças de intensidade de dor ou alívio da dor. Da mesma forma, Brown e colegas compararam cetorolaco intravenoso e morfina intravenosa para alívio da dor pós-operatória em 122 pacientes que foram designados aleatoriamente para receber injeções intravenosas únicas de cetorolac 10 mg, cetorolac 30 mg, morfina 2 mg, ou morfina 4 mg. O estudo demonstrou a ausência de diferenças estatisticamente significativas entre as duas doses de cetorolaco de 30 mg e 10 mg e a dose elevada (4 mg) de morfina em termos de controle da dor aguda pós-operatória. Além disso, há dados demonstrando risco aumentado de formação de hematoma, tempo de sangramento prolongado e agravamento do sangramento pós-operatório após a administração de uma dose única de 15 ou 30 mg de cetorolac intravenoso. Cawthorn e colegas em uma análise retrospectiva da administração de cetorolaco perioperatório (15 mg ou 30 mg de injeção intravenosa única) e taxas de sangramento pós-operatório em pacientes submetidos à mamoplastia redutora demonstraram que os pacientes que receberam cetorolaco estavam com risco aumentado de requerer re-exploração cirúrgica para evacuação do hematoma (RR=3,6; intervalo de confiança de 95% 1,4-9,6) e formação de hematoma que não requer re-exploração (RR=2,2; IC95% 1,3-3,6). Os autores concluíram que uma única dose perioperatória intravenosa de cetorolac foi associada a um aumento maior que três vezes na probabilidade de necessidade de evacuação cirúrgica do hematoma.
Bean-Lijewski e colegas realizaram um ensaio duplo-cego, placebo-controlado, avaliando o efeito do cetorolaco como dose intramuscular única de 0,75 mg/kg no tempo de sangramento e dor pós-operatória em crianças e demonstraram prolongamento do tempo de sangramento em 53±75 segundos (P=0,006). Singer et al realizaram um estudo semelhante para avaliar o efeito de uma dose intramuscular única de 60 mg de cetorolaco sobre o tempo de sangramento de 4 horas em voluntários saudáveis. Os resultados mostraram que o tempo de sangramento foi aumentado de um tempo médio basal de 3 minutos 34 segundos (±1 minuto 20 segundos) para um tempo médio de 4 horas pós-injeção de 5 minutos 20 segundos (±3 minutos 8 segundos). O prolongamento médio do tempo de sangramento foi de 1 minuto 46 segundos (aumento de 50% com IC95%, 25%-75%).
Gallagher e colegas realizaram uma revisão do gráfico de 169 pacientes submetidos à amigdalectomia que receberam cetorolaco intravenoso e demonstraram uma taxa de hemorragia pós-operatória de 10,1% em comparação com uma taxa de 2,2% naqueles que receberam medicação opióide.
O estudo tem várias limitações. Primeiro, um desenho retrospectivo do estudo não fornece informações sobre a eficácia analgésica e os efeitos colaterais do cetorolaco administrado por via intravenosa ou intramuscular. Segundo, os nossos registos médicos electrónicos permitem aos clínicos escolher rapidamente entre 15, 30 e 60 mg para doses intravenosas e 30, 60 mg para doses IM, para além da entrada manual. Assim, os conjuntos de pedidos e caminhos podem influenciar as práticas prescritivas do médico, já que os médicos tomarão o caminho mais eficiente e expedito no pedido de medicamentos. Terceiro, o estabelecimento da dose limite de cetorolac em estudos anteriores foi feito em populações de pacientes muito específicas (cirurgia de estabilização da coluna vertebral, dor oncológica, cirurgia ginecológica), como tal a validade externa da dose limite pode não se aplicar à população de pacientes com DE. Em quarto lugar, as formulações de dosagem de cetorolac podem variar de acordo com os padrões de instituição e fornecedor, uma vez que o cetorolac é fornecido em frascos de 15 mg e 30 mg. Finalmente, com base na percentagem de pacientes que recebem doses de cetorolac três a seis vezes superiores às sugeridas por uma dose máxima analgésica, pode assumir-se que os prestadores de DE foram treinados para usar doses mais elevadas, tal como recomendado pelos fabricantes e pelos manuais de medicina de emergência.