DISCUSIÓN
Los resultados del estudio demuestran que el ketorolaco se prescribió por encima de la dosis máxima en el 97% de los pacientes que recibieron dosis intravenosas y en el 96% de los pacientes que recibieron dosis intramusculares. Hasta donde sabe el autor, este es el primer estudio descriptivo en la literatura de urgencias que evalúa las prácticas de prescripción de ketorolaco para el tratamiento del dolor agudo en urgencias en correlación con la dosis máxima analgésica de ketorolaco. El estudio demuestra claramente que la dosis analgésica de ketorolaco no se siguió en la mayoría de los pacientes, si no en todos, y que sólo el 0,5% de los pacientes en el grupo intravenoso y el 3,7% en el grupo intramuscular recibieron ketorolaco de acuerdo con la dosis analgésica máxima de 10 mg.
Las primeras investigaciones sobre la eficacia analgésica del ketorolaco demostraron claramente que no había ningún beneficio añadido en dosis superiores a 10 mg con respecto al control del dolor. Staquet y sus colegas, en un ensayo doble ciego controlado con placebo que evaluó inyecciones intramusculares (IM) de ketorolac en dosis de 10, 30 y 90 mg y un placebo en el dolor relacionado con el cáncer, no demostraron diferencias en el grado de alivio del dolor entre ninguna de las tres dosis. Minotti y sus colegas diseñaron un estudio doble ciego que comparaba dos regímenes de dosis únicas de ketorolac IM de 10 mg y 30 mg con 75 mg de diclofenaco para pacientes debido a dolor relacionado con el cáncer y no demostraron diferencias en el alivio del dolor para los tres grupos. Peirce y sus colegas compararon el ketorolac intravenoso con la morfina para el alivio del dolor postoperatorio de moderado a grave y para los efectos secundarios en 125 mujeres sometidas a cirugía ginecológica abdominal mayor. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente a recibir una dosis intravenosa inicial de ketorolaco de 10 mg, ketorolaco de 30 mg, morfina de 2 mg o morfina de 4 mg, administrada a doble ciego. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto al área bajo las curvas de tiempo-efecto para las diferencias de intensidad del dolor o el alivio del dolor. Del mismo modo, Brown y sus colegas compararon el ketorolac intravenoso y la morfina intravenosa para el alivio del dolor postoperatorio en 122 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a recibir inyecciones intravenosas únicas de ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfina 2 mg o morfina 4 mg. El estudio demostró la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las dos dosis de ketorolac de 30 mg y 10 mg y la dosis alta (4 mg) de morfina en cuanto al control del dolor postoperatorio agudo. Además, hay datos que demuestran un mayor riesgo de formación de hematomas, un tiempo de sangrado prolongado y un empeoramiento de la hemorragia postoperatoria tras la administración de una dosis única de 15 o 30 mg de ketorolac intravenoso. Cawthorn y sus colegas, en un análisis retrospectivo de la administración perioperatoria de ketorolac (15 mg o 30 mg de dosis única intravenosa) y las tasas de hemorragia postoperatoria en pacientes sometidos a mamoplastia de reducción, demostraron que los pacientes que recibieron ketorolac tenían un mayor riesgo de requerir una reexploración quirúrgica para la evacuación del hematoma (RR=3,6; intervalo de confianza del 95%: 1,4-9,6) y la formación de un hematoma que no requería reexploración (RR=2,2; IC del 95%: 1,3-3,6). Los autores concluyeron que una sola dosis intravenosa perioperatoria de ketorolac se asoció con un aumento de más del triple en la probabilidad de requerir la evacuación quirúrgica del hematoma.
Bean-Lijewski y sus colegas realizaron un ensayo doble ciego, controlado con placebo, en el que se evaluó el efecto del ketorolaco como dosis intramuscular única de 0,75 mg/kg sobre el tiempo de sangrado y el dolor postoperatorio en niños y demostraron la prolongación del tiempo de sangrado en 53±75 segundos (P=0,006). Singer et al realizaron un ensayo similar para evaluar el efecto de una dosis intramuscular única de 60 mg de ketorolaco sobre el tiempo de sangrado de 4 horas en voluntarios sanos. Los resultados mostraron que el tiempo de hemorragia aumentó de un tiempo medio de referencia de 3 minutos 34 segundos (±1 minuto 20 segundos) a un tiempo medio de 4 horas después de la inyección de 5 minutos 20 segundos (±3 minutos 8 segundos). La prolongación media del tiempo de hemorragia fue de 1 minuto y 46 segundos (aumento del 50% con un IC del 95%, 25%-75%).
Gallagher y sus colegas llevaron a cabo una revisión de las historias clínicas de 169 pacientes sometidos a una amigdalectomía a los que se les administró ketorolaco intravenoso y demostraron una tasa de hemorragia postoperatoria del 10,1% en comparación con una tasa del 2,2% en los que se les administró medicación opioide.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, un diseño de estudio retrospectivo no proporciona información sobre la eficacia analgésica y los efectos secundarios del ketorolaco administrado por vía intravenosa o intramuscular. En segundo lugar, nuestras historias clínicas electrónicas permiten a los médicos elegir rápidamente entre 15, 30 y 60 mg para las dosis intravenosas y 30 y 60 mg para las dosis intramusculares, además de la introducción manual. Por lo tanto, los conjuntos de órdenes y las vías podrían influir en las prácticas de prescripción de los clínicos, ya que los médicos tomarán el camino más eficiente y expedito en el pedido de medicamentos. En tercer lugar, el establecimiento de la dosis máxima de ketorolaco en estudios anteriores se realizó en poblaciones de pacientes muy específicas (cirugía de estabilización de la columna vertebral, dolor por cáncer, cirugía ginecológica), por lo que la validez externa de la dosis máxima puede no aplicarse a la población de pacientes de urgencias. En cuarto lugar, las fórmulas de dosificación de ketorolaco pueden variar según la institución y los patrones de los proveedores, dado que el ketorolaco se suministra en viales de 15 mg y 30 mg. Por último, basándose en el porcentaje de pacientes que reciben dosis de ketorolaco de tres a seis veces superiores a las sugeridas por una dosis máxima de analgésico, se podría suponer que los proveedores de los servicios de urgencias han sido formados para utilizar dosis más altas, tal y como recomiendan los fabricantes y los libros de texto de medicina de urgencias.