Bakteriel vaginose

BV er en polymikrobiel, primært anaerob infektion, der er forbundet med til tider fiskelugtende øget vaginalt udflåd (Fig. 1), men ikke ledsaget af leukoré, vulvabrand eller pruritis. Infektion med BV kan dog have betydelige følgevirkninger. Den er blevet forbundet med en øget risiko for septisk abort, for tidlig ruptur af fostermembraner, for tidlig fødsel, for tidlig fødsel, endomyometritis efter kejsersnit og pelvis cellulitis efter hysterektomi.

Figur 1. Det karakteristiske mælkeagtige eller cremede vaginale udflåd ved bakteriel vaginose er forbundet med en høj vaginal pH-værdi og en fiskeagtig lugt. Figuren er venligst udlånt af James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

Den repræsenterer en ændring i det vaginale økosystem, specifikt et fald i lactobaciller, som er en del af den normale flora; en spredning af patogene indbyggere i skeden; og en forhøjelse af pH (>4,5). På trods af udtømmende grundforskning er det uklart, om det er nedgangen i lactobaciller, spredningen af patogener eller stigningen i pH-værdien, der sætter kaskaden i gang. Selv om BV oprindeligt blev beskrevet af Curtis i 1911, blev den først kendt i 1955, efter at Gardner og Dukes beskrev den skyldige organisme som Haemophilus vaginalis; organismen er siden blevet omdøbt til Gardnerella vaginalis til ære for dens opdagelsesrejsende. Den nuværende betegnelse, bakteriel vaginose, snarere end vaginitis, indikerer mangel på en inflammatorisk reaktion (fravær af WBC’er i udflåd) og afspejler langt mere den sande polymikrobielle natur af denne tilstand.

Men selv om størstedelen af de patogener, der forårsager BV, stammer fra den endogene flora, er en slægt – Mobiluncus – unik for patienter med BV; den er aldrig fundet hos patienter uden vaginose. Mobiluncus er kommaformede, gram-variable eller gram-negative, anaerobe stænger med tilspidsede ender, der anvender subpolære flageller til en tumlende motilitet. G vaginalis findes hos næsten 100 % af kvinder med symptomatisk BV. Faktisk kan G vaginalis være den organisme, der primært er ansvarlig for for tidlig bristning af membranerne hos kvinder med BV. Organismen har fosfolipase A2-aktivitet, som sætter fødslen i gang. Andre faktorer kan dog også spille en rolle i forbindelse med tidlig fødsel, da G vaginalis også findes hos mange normale kvinder med ukomplicerede graviditeter.

Hvorvidt BV er seksuelt overført er fortsat uafklaret. Flertallet af observationer, som f.eks. de nedenfor anførte, tyder på, at BV sandsynligvis ikke er seksuelt overført.

1. Uretralske koloniseringsrater af Gardnerella- og Mobiluncus-arter blandt mandlige partnere til kvinder med BV er blevet observeret til ikke at være højere end hos partnere til normale kvinder.

2. Forekomsten af BV er ikke blevet dokumenteret at stige med stigende antal seksuelle partnere i løbet af livet.

3. Behandling af den mandlige partner er ikke blevet vist at reducere risikoen for tilbagefald hos kvinder (derfor er grundlaget for den nuværende anbefaling om ikke at behandle den mandlige partner sammen).

Et modsat bevis, der tyder på et seksuelt overført aspekt, er imidlertid, at kondombrug er forbundet med en nedsat forekomst af BV blandt de kvindelige partnere. Hvis en patient oplever recidiv af BV, er der derfor et vist grundlag for at behandle partneren.

Bakteriel vaginose identificeret på wet mount (Fig. 2) udgør den mest almindelige vaginale infektion, der identificeres hos kvinder med inflammation eller ændret flora på Papanicolaou-udstrygning.

Figur 2. Ved vådpræparering af vaginalvæske understøtter fraværet af WBC’er og prikken af epitelceller en diagnose af bakteriel vaginose. Fra Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnose. Diagnosen BV kræver tilstedeværelse af mindst 3 af følgende 4 kriterier (tabel I):

1. Et homogent ikke-inflammatorisk udflåd (ikke mange WBC’er).

2. Vaginal pH >4,5.

3. Klueceller (bakterier fastgjort til epithelcellernes grænser, >20 % af epithelcellerne; Fig. 3).

5. Whiff-test positiv for fiske- eller muggen lugt, når alkalisk KOH-opløsning tilsættes til udstrygning.

Figur 3. Pap-udstrygning, der viser clue-celler, der stemmer overens med bakteriel vaginose. Med venlig hilsen af Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Anvendelse af disse diagnostiske kriterier vil resultere i korrekt diagnosticering af BV i mere end 90 % af tilfældene med en falsk-positiv rate på mindre end 10 %. Bemærk, at hverken Papanicolaou-udstrygning eller dyrkning i sig selv er diagnostiske i sig selv. Papanicolaou-udstrygningen kan indikere et coccobacillært skift af floraen, men denne rapport bør foranledige en patientvurdering med henblik på de formelle diagnostiske kriterier snarere end empirisk behandling. Kultur er ikke nyttig, da BV-floraen i vid udstrækning er afledt af den normale kommensalflora.

Behandling. I årevis har oral metronidazol været den primære indicerede behandling. Selv om denne kur er meget effektiv, er den behæftet med alvorlige bivirkninger som krampeanfald og perifer neuropati, hvilket får mange patienter til at afbryde behandlingen, inden de har afsluttet 7-dages kuren. Andre systemiske muligheder omfatter oral clindamycin. På det seneste har fremkomsten af intravaginale præparater givet mulighed for topiske muligheder, der forårsager mindre skadelige systemiske virkninger. Den mængde lægemiddel, der absorberes og afgives, er også meget mindre. F.eks. kræver metronidazol en oral dosis på 500 mg, mens der kun er behov for 37,5 mg metronidazol i intravaginal gel for at opnå terapeutiske vaginale vævsniveauer. På samme måde opnår orale og intravaginale præparater af clindamycin samme effektivitet, selv om der gives en lavere dosis intravaginalt.

Mens de i tabel II anførte regimer har vist sig at give 90 % eller bedre effektivitet, giver den enkelte 2g-dosis metronidazol kun 70 % effektivitet og fører til flere gastrointestinale bivirkninger end clindamycin. Den orale clindamycinbehandling er forbundet med en højere forekomst af diarré end oral metronidazol. For ti år siden blev ampicillin traditionelt anbefalet som førstevalg til behandling af BV under graviditet; dette resultat var dog mere baseret på sikkerhedsmæssige betænkeligheder end på effektivitet. I betragtning af de nyere data, der tyder på, at BV er forbundet med dårligere obstetriske resultater, er det berettiget med en mere effektiv behandling. Oral metronidazol alene eller i kombination med oral erythromycin har vist sig at reducere de negative obstetriske følgevirkninger hos højrisikopatienter med BV. Clindamycincreme var, selv om den effektivt behandlede BV, efter Amsels kriterier forbundet med dårligere obstetriske resultater. Dette paradoks kan forklares ved, at clindamycin reducerer den endogene lactobacillus-population eller ved overvækst af Escherichia coli og Enterococcus. På trods af den almindelige opfattelse har udtømmende undersøgelser ikke vist, at metronidazol er teratogen. Det er mutagent i bakterier og kræftfremkaldende i gnavere, men ingen data om mennesker har vist negative resultater, når de har været genstand for analytisk kontrol. Flere kilder, om end uden evidensbaserede data, anfører imidlertid, at metronidazol er kontraindiceret i første trimester af graviditeten.