Während dieser Überblick nicht auf eine erschöpfende Suche abzielt, wird eine kurze Zusammenfassung der Ergebnisse des Suchprotokolls als allgemeines Verständnis des Suchprozesses bereitgestellt. Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm, das den Prozess der Studiensuche detailliert beschreibt.

Die ersten elektronischen Recherchen ergaben 2.110 Einträge, die nach der Eliminierung von Duplikaten und nicht verwandten Einträgen auf 759 reduziert wurden. Weitere 43 Einträge wurden durch die Prüfung von Referenzlisten hinzugefügt. Nach der Eliminierung von 625 irrelevanten Materialien verblieben 177 Einträge. Nur Arbeiten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden in die endgültige Überprüfung aufgenommen (n = 61).

Übersicht der Arbeiten

Die identifizierten Publikationen stammen aus den Jahren 1961 bis 2012. Die Daten wurden aus 61 Veröffentlichungen aus elf westlichen Industrieländern (Australien, Kanada, Frankreich, Deutschland, Italien, Irland, Niederlande, Schweden, Schweiz, Vereinigtes Königreich und Vereinigte Staaten) extrahiert.

Vier Hauptthemen wurden identifiziert. Das Ausmaß, in dem diese Themen in der Literatur behandelt und spezifiziert wurden, ist sehr unterschiedlich. Sie scheinen sich konzeptionell zu unterscheiden, aber auch in gewissem Maße miteinander verbunden zu sein. Die vier Leitprinzipien, die den Konzepten der Institutionalisierung zugrunde liegen, sind: a) Bausteine und Mörtel der Pflegeeinrichtungen, b) politische und rechtliche Rahmenbedingungen, die die Pflege regeln, c) klinische Verantwortung und Paternalismus in der Arzt-Patienten-Beziehung und d) das Anpassungsverhalten des Patienten an die institutionalisierte Pflege. Die Merkmale dieser Beiträge sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Jede Veröffentlichung befasste sich manchmal mit mehr als einem Thema.

Die Ergebnisse zeigten die Merkmale und Erfahrungen der Institutionalisierung und wie sich das Konzept entwickelte und verschiedene Themen chronologisch auftauchten (siehe Abbildung 2). Die meisten der untersuchten Arbeiten, d. h. 43 von 61, stammen aus den letzten zwanzig Jahren. In den Beiträgen aus dem früheren Zeitraum liegt der Schwerpunkt auf der Anerkennung der Institutionalisierung als Reaktion der Patienten auf die institutionelle Pflege und auf den Auswirkungen der institutionellen Pflege auf das Selbstkonzept der Patienten, während in den neueren Beiträgen der Schwerpunkt auf den politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen zur Regulierung der Pflege sowie auf der klinischen Verantwortung und dem Paternalismus in der Arzt-Patienten-Beziehung liegt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Thema klinische Verantwortung und Paternalismus in der Arzt-Patienten-Beziehung erst in den neueren Debatten über die psychiatrische Institution sichtbar wird, während das Konzept der Institutionalisierung als Baustein der Pflegeinstitutionen von den Anfängen bis zur Gegenwart Teil der Konzeptualisierung der Institutionalisierung war.

Mauerwerk und Mörtel von Pflegeeinrichtungen

Goffman betonte, dass psychiatrische Krankenhäuser „durch die Barriere für den sozialen Kontakt mit der Außenwelt und für das Verlassen gekennzeichnet sind, die oft direkt in die physische Anlage eingebaut ist, wie verschlossene Türen, hohe Mauern, Stacheldraht, Klippen, Wasser, Wälder oder Moore“ . Solche physischen Elemente aus „Ziegeln und Mörtel“ werden in der Literatur immer noch als ein Hauptmerkmal vieler konventioneller Einrichtungen wie Krankenhäuser und Pflegeheime definiert. Andererseits ist die Grenze zwischen modernen stationären psychiatrischen Einrichtungen und dem Rest der Welt – abweichend vom historischen Kontext – weniger deutlich. Die Forschung zeigt, dass die Ausweitung der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung die physische Grenze und Isolation zwischen psychiatrischen Einrichtungen und der Außenwelt verringert hat. So wurde z. B. festgestellt, dass in einer forensischen psychiatrischen Abteilung des Colorado Mental Health Institute Zäune anstelle von festen Mauern als bevorzugtes Material für die Erholungshöfe im Freien gewählt wurden.

Ähnlich wie bei Goffman lässt sich das Konzept einer psychiatrischen Einrichtung anhand der architektonischen Gestaltung des Gebäudes erfassen, wenn auch auf etwas andere Weise. Die bauliche Gestaltung psychiatrischer Kliniken kann eine Rolle für den Behandlungsprozess, aber auch für die Sicherheit der Ärzte spielen. Seit dem frühen 19. Jahrhundert geht die architektonische Gestaltung von Anstalten auf die Überzeugung zurück, dass eine Heilung nur dann möglich ist, wenn die psychiatrischen Patienten von ihrer gewohnten Umgebung isoliert und in einem geeigneten „therapeutischen Raum“ untergebracht werden. In diesem Zusammenhang wird heute der Begriff „architektonischer Paternalismus“ verwendet, und die klinische Ethik der architektonischen Gestaltung psychiatrischer stationärer Einrichtungen wurde untersucht. Die Grundlage der Ethik des Paternalismus bei der Gestaltung psychiatrischer Einrichtungen wurde auch im Zusammenhang mit dem modernen Denken über psychiatrische Krankenhäuser betrachtet. Sine vertrat die Auffassung, dass die Einschränkung der Rechte und der Autonomie der Patienten durch die architektonische Gestaltung stationärer Einrichtungen legitim und ethisch vertretbar ist, wenn sie dazu dient, Schaden und Gefahren zu verhindern.

Neben dem Verständnis der physischen Aspekte psychiatrischer Krankenhäuser als Schlüsselaspekt der Institutionalisierung wurde die geografische Lage der Einrichtungen, d. h. die Abgeschiedenheit von der örtlichen Gemeinschaft und den Städten, als ein weiteres Merkmal der institutionellen psychiatrischen Versorgung ermittelt. In Frankreich untersuchten Coldefy und Curtis die geografische Lage psychiatrischer Fachkliniken von 1800 bis 2000, wobei der Schwerpunkt auf dem früheren Zeitraum lag. Dabei wurden Einschränkungen der klassischen Modelle der räumlichen Diffusion, d. h. der Prozesse der Erhaltung und Umwandlung geografischer Raumstrukturen, festgestellt, die jedoch nicht für alle Entwicklungsphasen psychiatrischer Einrichtungen gelten. Der Entwicklungsprozess dieser psychiatrischen Krankenhäuser scheint mit der nationalen Politik, den sozialen Repräsentationen und der Medikalisierung der Behandlung psychischer Erkrankungen, der Urbanisierung und dem Wirtschaftswachstum verbunden zu sein. Die Autoren schlugen daher vor, dass ein politisch-ökologischer Ansatz, ein Modell, das die Beziehung zwischen politischen, wirtschaftlichen und sozialen Faktoren mit Umweltfragen und -veränderungen berücksichtigt, geeigneter sein könnte, um die weitreichende Entwicklung der französischen psychiatrischen Versorgung zu verstehen.

Wie Abbildung 2 zeigt, wurde das Thema „Ziegel und Mörtel“ in der Literatur während des von dieser Untersuchung abgedeckten Zeitraums immer wieder teilweise diskutiert. Im Vergleich zu anderen Themen haben sich jedoch nur relativ wenige Arbeiten auf dieses Thema konzentriert. Der enge Fokus könnte durch die Deinstitutionalisierungsbewegung und die negative Wahrnehmung der Einrichtungen als entmenschlichend und schädlich für psychisch Kranke ausgelöst worden sein. Trotz der negativen Konnotation, die die Menschen über Institutionen gebildet haben, scheint es, dass psychiatrische Fachkräfte immer über diesen Aspekt der psychiatrischen Versorgung besorgt waren, da er ein grundlegendes Prinzip der moralischen Therapie ist – er definiert den physischen Ort, an dem die Versorgung bereitgestellt wird und an dem Patienten behandelt werden, und war daher immer Teil der Debatte.

Politische und rechtliche Rahmenbedingungen, die die Versorgung regeln

Vor dem radikalen Wechsel von großen psychiatrischen Krankenhäusern zu gemeindenahen Diensten definierte das physische Gebäude großer psychiatrischer Krankenhäuser die institutionelle Versorgung. Nach der Deinstitutionalisierungsbewegung wurde die institutionelle Versorgung jedoch auch im Hinblick auf die Politik und den rechtlichen Rahmen der betreffenden Einrichtungen und der nationalen Gesetzgebung konzeptualisiert, die die Autonomie der Patienten einschränken. Obwohl die Tendenz besteht, die Stationen zu öffnen und den Patienten Freizügigkeit zu gewähren, funktionieren viele psychiatrische Krankenhäuser immer noch bis zu einem gewissen Grad als Schutzsystem, und ein beträchtlicher Teil der Pflege wird immer noch hinter verschlossenen Türen geleistet. So ist beispielsweise eine große Anzahl schwedischer stationärer psychiatrischer Abteilungen verschlossen, und einer Studie aus dem Jahr 2002 zufolge waren 22 von 87 Akutabteilungen in London ständig verschlossen. Dies geschieht, obwohl eine deutsche Studie gezeigt hat, dass eine geschlossene Eingangstür zu einer psychiatrischen Akutstation die Zahl der Entweichungen nicht verringert. In einer ethnografischen Studie über drei Akutstationen in London stellten Quirk und Kollegen fest, dass die Eingangstüren auch vorübergehend verschlossen werden können, um die Patienten an der Flucht zu hindern, während einige Patienten auf eine abgeschlossene Intensivstation verlegt werden müssen. Auf Stationen, die eher durchlässig sind, wurde anstelle des Einsperrens von Patienten eine alternative Methode angewandt, um das Risiko des Weglaufens oder der Selbstverletzung von Patienten einzudämmen: Ein Mitarbeiter wird eingesetzt, um den Patienten jederzeit genau zu beobachten. Neben der Unterbringung eines Patienten in einer abgeschlossenen Abteilung werden auch Isolierung, Fixierung und Sedierung als Interventionen zur Überwachung und Kontrolle der risikoreichen und potenziell gefährlichen Verhaltensweisen eines Patienten, der eine schwere psychotische Episode durchlebt, genannt.

Freiheitsbeschränkung wird immer noch häufig mit psychiatrischer Institutionalisierung und Krankenhausbehandlung in Verbindung gebracht, obwohl moderne psychiatrische Abteilungen und Krankenhäuser als „durchlässig“ gelten. In Anlehnung an Goffmans Interpretation psychiatrischer Krankenhäuser charakterisiert McNown Johnson & Rhodes psychiatrische Einrichtungen als Einrichtungen, in denen die Bewohner wenig oder gar keine Wahl haben, wenn es um ihre Teilnahme an Aktivitäten geht, und in denen sie wenig Mitsprache darüber haben, wie sie behandelt werden. Eingewiesene Bewohner dürfen die psychiatrische Einrichtung nicht verlassen, ohne offiziell entlassen oder entlassen worden zu sein. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Bewegungsfreiheit der Patienten eingeschränkt, und die Funktionen psychiatrischer Einrichtungen ähneln denen eines Wachdienstes.

Neben der Untersuchung geschlossener Einrichtungen als eine Art von psychiatrischem Behandlungsmodell wurde auch die Praxis der nicht freiwilligen Unterbringung oder Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen gesetzlich geregelt. Die Gesetze zur psychischen Gesundheit und der rechtliche Rahmen für die nicht freiwillige Unterbringung oder Behandlung sind in Europa unterschiedlich. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten in Europa wird unfreiwillig in psychiatrische Krankenhausabteilungen eingewiesen. Es wurde festgestellt, dass die Häufigkeit der Zwangseinweisung in der Europäischen Union unterschiedlich ist. Recht und Praxis stimmen jedoch nicht immer überein. Katsakou und Priebe stellten fest, dass viele Patienten im Nachhinein das Gefühl haben, dass die nicht freiwillige Einweisung gerechtfertigt war, während eine andere Studie ergab, dass ein erheblicher Anteil der formal freiwilligen Patienten sich gezwungen fühlt. Die Unterschiede zwischen den Ländern könnten mit der unterschiedlichen Gesetzgebung in den einzelnen Ländern zusammenhängen. Die Unterschiede zwischen den Rechtsvorschriften und den Ansichten der Patienten über die Zwangsbehandlung führen häufig zu der Frage, ob die Einweisung richtig war oder nicht. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, alle psychiatrischen Praktiken zu regeln, die die Autonomie des Einzelnen einschränken.

Eine Einschränkung der Entscheidungsfreiheit und der sozialen Integration von Patienten mit psychischen Erkrankungen kann auch in gemeindepsychiatrischen Behandlungseinrichtungen auftreten. In England und Wales erlaubt der Mental Health Act von 1983, der 2007 erheblich geändert wurde, dass Personen mit einer psychischen Störung gegen ihren Willen sowohl zu ihrer eigenen Gesundheit und Sicherheit als auch zum Schutz der Allgemeinheit in ein Krankenhaus eingewiesen, inhaftiert oder behandelt werden. Die gemeindenahe Zwangsbehandlung wurde im Rahmen der Änderung des Mental Health Act 1983 eingeführt. Molodynki, Rugkåsa und Burns gehen davon aus, dass der Mental Health Act die Möglichkeiten der gemeindenahen Zwangsbehandlung erweitert hat, was sich auch in den jüngsten Änderungen des Leistungsangebots widerspiegelt, auch wenn die Evidenzbasis relativ klein ist. In Deutschland wurden die Vor- und Nachteile geschlossener psychiatrischer Heime in Berlin kürzlich in einem Diskussionspapier erörtert. Reumschuseel-Wienert plädierte für geschlossene psychiatrische Heime, da gemeindepsychiatrische Einrichtungen nicht in der Lage seien, Patienten mit schweren Einschränkungen, wie z. B. mangelnder Krankheitseinsicht, Unfähigkeit zur Emotionsregulierung oder -kontrolle oder zur Strukturierung ihrer Zeit und Organisation ihrer Selbstversorgung, ausreichend zu versorgen. Crefeld hingegen wies darauf hin, dass es nicht unbekannt ist, dass Patienten mit schweren psychischen Beeinträchtigungen häufig Hilfe bei der Bewältigung des Alltags benötigen. Er behauptete, dass eine personenzentrierte Behandlung in geschlossenen psychiatrischen Heimen schwierig sei, weil diese Betreuungsform in der Regel allen Bewohnern dasselbe einheitliche Betreuungspaket biete, unabhängig davon, ob die einzelnen Bewohner es benötigen oder nicht.

Wie die Zahlen in Abbildung 2 zeigen, wurde dem Thema Politik und rechtlicher Rahmen erst nach dem Jahr 2000 Aufmerksamkeit geschenkt. Davor wurde diesem Aspekt der Institutionalisierung wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dies mag daran liegen, dass die meisten psychisch kranken Menschen nicht mehr in großen psychiatrischen Kliniken in abgelegenen Gebieten behandelt werden, was auf den Wandel in der psychiatrischen Versorgung zurückzuführen ist – die Schließung großer psychiatrischer Kliniken, der Rückgang psychiatrischer Krankenhausbetten, Kurzzeiteinweisungen und die Entwicklung der gemeindenahen Versorgung. Daher hat sich der Schwerpunkt mehr auf den rechtlichen Aspekt verlagert, wie z. B. die Zunahme von Zwangsbehandlungen.

Klinische Verantwortung und Paternalismus in der Arzt-Patienten-Beziehung

Die institutionelle Versorgung kann auch durch die Organisation der Dienste und die Verantwortung der psychiatrischen Fachkräfte für die Patienten charakterisiert werden. Auf modernen stationären Krankenhausstationen werden neben der Verwahrung der Patienten auch viele Behandlungs- und Betreuungselemente wie Unterkunft und Schutz angeboten. Die stationäre Behandlung bietet beispielsweise chronisch psychisch kranken Patienten, deren Symptome in einem ambulanten Programm nicht kontrolliert werden können, eine Struktur, in der die Behandlung ihre Symptome wirksam kontrollieren kann. So wurden beispielsweise antipsychotische Medikamente als primäre stationäre Behandlungsmodalität in Betracht gezogen. Sie wurden als hilfreich und wirksam bei der Unterdrückung psychotischer Symptome im Krankenhaus angesehen, aber auch als potenziell hinderlich für die Anpassung an die Gemeinschaft nach der Entlassung. Aus diesem Grund argumentieren Talbott und Glick, dass es unerlässlich ist, die Medikation zu einem bestimmten Zeitpunkt nach der Entlassung zu reduzieren.

Während viele psychiatrische Fachkräfte psychiatrische Einrichtungen als ein Behandlungsmodell ansehen, das psychisch Kranke isoliert, wurde in den späten 1990er Jahren das von stationären Abteilungen gebotene Behandlungsumfeld als potenziell vorteilhaft für die Patienten angesehen. In diesem Zusammenhang wurde die Unterbringung in psychiatrischen Einrichtungen als Schutz und Betreuung für chronisch psychisch kranke Patienten angesehen. Es wurde hervorgehoben, dass selbst die beste gemeindenahe Versorgung nicht genug Pflege und Schutz für die vielen chronisch psychisch Kranken bietet und dass das Bedürfnis nach Zuflucht und Asyl nur in einer Art von Institution befriedigt werden kann. Wasow behauptete, dass die Institutionalisierung nicht zwangsläufig zu Abhängigkeit führt; Sie bietet vielmehr eine dauerhafte, strukturierte und überwachte Unterbringung für chronisch psychisch Kranke. Darüber hinaus schützt die institutionelle Betreuung diese gefährdete Bevölkerungsgruppe vor Vorurteilen und Anfeindungen, denen sie in der Gesellschaft ausgesetzt sein könnte. Samuel, ein typischer Fall eines alleinstehenden Patienten, der 36 Jahre in einer großen psychiatrischen Klinik in Nordirland verbrachte, wurde als Beispiel für einen Patienten angeführt, der die Klinik als Wohnhaus nutzte. Währenddessen verrichtete er Gelegenheitsarbeiten wie Gartenarbeit für seine Mitbewohner und ging in den letzten zehn Jahren regelmäßig zur Kirche. Er war in den ersten 25 Jahren seines Aufenthalts ein unfreiwilliger Patient und weigerte sich dann, aus der Einrichtung entlassen zu werden, weil er mit seinem Leben zu dieser Zeit zufrieden war.

Obwohl der Hauptzweck psychiatrischer Einrichtungen darin besteht, ein stabiles Umfeld zu schaffen, um den Behandlungsprozess zu erleichtern, so dass die psychotischen Symptome der Patienten verringert werden können, sind die Sicherheit und das Wohlergehen der Patienten dennoch durch Gewalt von Patienten auf stationären psychiatrischen Stationen bedroht. Nijman und seine Mitarbeiter behaupten, dass das Krankenhausumfeld unweigerlich Stressfaktoren für den Patienten mit sich bringt. Das gewalttätige Verhalten von Patienten mit psychotischen Störungen auf den Stationen wird durch einige negative Formen der umweltbedingten und zwischenmenschlichen Stimulation verstärkt, wie z. B. die Desorganisation einer überfüllten psychiatrischen Station, Lärm, das Fehlen interessanter Aktivitäten und/oder eine problematische Kommunikation mit dem Personal.

Eine neuere Art, die Institutionalisierung in der Psychiatrie zu verstehen, ist die Beziehung zwischen Personal und Patienten. In der heutigen Zeit ist die psychiatrische Versorgung nicht mehr allein auf stationäre Einrichtungen angewiesen. Infolge des starken Abbaus psychiatrischer Krankenhausbetten und der Verlagerung der institutionellen Versorgung auf gemeindenahe Behandlung werden immer mehr Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in gemeindenahen Einrichtungen behandelt. Es gibt mehrere stationäre Alternativen, die jedoch nicht für alle Patienten als optimale Alternative zu akutstationären psychiatrischen Diensten angesehen werden können.

Die Institutionalisierung allein auf der Grundlage der Dauer des Krankenhausaufenthalts in gemauerten, abgeschlossenen Krankenhäusern oder auf der Grundlage der Veränderung der Identität und der sozialen Stellung der Patienten vor/nach der Einweisung zu konzeptualisieren, spiegelt die Praxis der Institutionalisierung in modernen psychiatrischen Einrichtungen möglicherweise nicht wider. Institutionen können beispielsweise als ein Netz von Menschen, Ideen und praktischer/potentieller Macht in unserer heutigen Gesellschaft verstanden werden. Darüber hinaus wird die Beziehung zwischen Patient und Pflegepersonal als ein wesentlicher Aspekt der therapeutischen stationären psychiatrischen Versorgung anerkannt. Eine Querschnitts-Kohortenstudie von Sheehan und Burns über den Zusammenhang zwischen empfundenem Zwang und therapeutischer Beziehung kam zu dem Schluss, dass „eine Krankenhauseinweisung, selbst wenn sie freiwillig war, als zwanghafter empfunden wurde, wenn die Patienten ihre Beziehung zum einweisenden Arzt negativ bewerteten“. Darüber hinaus ist es wichtig, wie die Patienten ihr Behandlungsengagement wahrnehmen. Priebe und sein Team fanden in einer prospektiven Beobachtungsstudie heraus, dass nicht freiwillig eingewiesene Patienten mit einer anfänglichen Zufriedenheit mit der Behandlung mit positiveren Langzeitergebnissen verbunden waren. Sie kamen zu dem Schluss, dass es für Kliniker wichtig ist, die anfänglichen Ansichten der Patienten als relevanten Indikator für die Langzeitprognose nicht freiwillig eingewiesener Patienten zu betrachten. Außerdem haben „Institutionen nicht unbedingt Mauern“. Mitarbeiter und Patienten in gemeindenahen Behandlungsteams, wie z. B. der aufsuchenden Sozialarbeit, stehen zwangsläufig in enger Beziehung zueinander, da das Ziel der gemeindenahen Dienste darin besteht, Menschen zu behandeln, die dies nicht selbst tun. Unabhängig davon, ob die Leistungen auf den Stationen oder in der Gemeinde erbracht werden, können diese intensiven Beziehungen zwischen dem Personal und den Patienten auch die institutionelle Betreuung bestimmen, insbesondere wenn die soziale Interaktion zwischen den Mitgliedern einer Einrichtung aufgrund der unfreiwilligen Einweisung obligatorisch ist.

Die Beziehungen zwischen dem klinischen Personal und den Patienten sowie zwischen den Patienten selbst sind in Bezug auf die soziale Macht ungleich. Auf den Stationen haben beispielsweise nur sehr wenige eingewiesene Patienten „Privilegien“ in Bezug auf die Zuteilung einer bevorzugten Unterkunft, den Zugang zu sozialen Einrichtungen, Aktivitäten oder zusätzlicher Nahrung. Das Personal ist verpflichtet, die aufgenommenen Patienten regelmäßig zu überwachen, um sicherzustellen, dass sie nicht in Gefahr sind. Das klinische Personal, insbesondere die Psychiater, haben die Befugnis, aber auch die Verantwortung für die Sicherheit der Patienten. Das Recht der Patienten auf Autonomie wird jedoch in der Regel vom Personal der psychiatrischen Krankenstation zu ihrem Wohl eingeschränkt. Es hat sich gezeigt, dass sich das Personal in stark formalisierten Einrichtungen paternalistischer gegenüber den Patienten verhält, während es in weniger formalen Einrichtungen mehr auf die Patienten eingeht. Je nach der Kultur der Stationen oder psychiatrischen Kliniken können die Patienten vom Personal entweder zum Sprechen motiviert oder zum Schweigen gebracht werden.

Die paternalistischen Beziehungen zwischen Personal und Patienten zeigen sich auch in der Anwendung von Zwang. Verschiedene Formen von Zwang (informell oder formell) werden vom Klinikpersonal häufig angewandt, um die Einhaltung der Medikation sicherzustellen. Die Offenheit zwischen einem Klinikmitarbeiter und seinem Patienten/Klienten kann sich je nach der sozialen Kultur der Einrichtung, wie z. B. dem Behandlungskonzept und der psychischen Gesundheit, sowie dem rechtlichen Status des Patienten (d. h. freiwillig oder nicht freiwillig) ändern. In einer Mixed-Methods-Studie stellten Katsakou und Mitarbeiter fest, dass sich etwa ein Drittel der freiwilligen Patienten zur Einweisung genötigt fühlte und die Hälfte von ihnen sich auch einen Monat später noch zur Behandlung genötigt fühlte. Die Patienten fühlten sich weniger genötigt, wenn ihre Zufriedenheit mit der stationären Krankenhausbehandlung ebenfalls zunahm. Dennoch wird die Anwendung von Zwang in psychiatrischen Einrichtungen häufig mit der Annahme gerechtfertigt, dass der Gesundheitszustand des Patienten seine Fähigkeit, eine vernünftige Entscheidung zu treffen, beeinträchtigt. Formelle Zwangsbehandlungen außerhalb von Krankenhäusern, wie z. B. gemeindenahe Behandlungsanordnungen, werden ebenfalls allgemein akzeptiert und praktiziert.

Das Thema der klinischen Verantwortung und der Bevormundung tauchte in den 70er Jahren auf, aber wie die Zahlen in Abbildung 2 zeigen, nahm die Aufmerksamkeit für dieses Thema in den 90er Jahren erheblich zu. In diesem Jahrzehnt befasste sich die Mehrheit der identifizierten Arbeiten mit diesem Thema. Dies lässt sich möglicherweise durch die allgemeine Debatte in diesem Zeitraum erklären, wie Patienten am besten versorgt werden können bzw. wie den bedürftigsten Dienstleistungsnutzern am besten gedient werden kann – der Akt der Abwägung zwischen den Rechten der Patienten und den Verantwortlichkeiten des klinischen Fachpersonals.

Patientenanpassung an die institutionelle Versorgung

Die Institutionalisierung in der Psychiatrie kann auch durch Symptome charakterisiert werden, die von Patienten als Reaktion auf die Behandlung in einer Einrichtung gezeigt werden, d. h. durch die Anpassungsfähigkeit der Patienten an die Versorgung. Der Begriff Institutionalismus wurde von Wing eingeführt, um eine Tendenz zu beschreiben, die er in den 1950er Jahren bei einer Studie über männliche Langzeitpatienten zweier großer Krankenhäuser in England beobachtete und die er später auch als „sozialen Rückzug“ bezeichnete. Ursprünglich wurde er als Syndrom in stationären psychiatrischen Einrichtungen erkannt und wird heute verwendet, um eine Reihe von maladaptiven Verhaltensweisen zu beschreiben, die durch die Spannungen des Lebens in einer Institution hervorgerufen werden. Wing und Brown definierten Institutionalismus als den Zusammenhang zwischen der Armut des physischen Umfelds und der Schwere der primären Krankheitssymptome und sekundären Behinderungen, die nicht Teil der Krankheit selbst sind, und identifizierten drei Variablen, die die schädigende Wirkung verstärken: der soziale Druck, der von einer Institution ausgeht, die Dauer, die der Bewohner diesem Druck ausgesetzt war, und der Grad der Veranlagung, die der Bewohner mitbrachte.

Wing & Brown untersuchte die Auswirkungen der institutionellen Betreuung auf Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen. Ziel war es, die Vorstellung zu überprüfen, dass es einen Zusammenhang zwischen den sozialen Bedingungen in psychiatrischen Kliniken und dem klinischen Zustand der Patienten gibt. Wing und Brown fanden heraus, dass Patienten mit Schizophrenie weniger Negativsymptome aufwiesen, wenn sie in Krankenhäusern mit einem reicheren sozialen Umfeld und mehr Möglichkeiten behandelt wurden. Darüber hinaus zeigten diese Patienten deutlich weniger Störungen im verbalen und sozialen Verhalten. Im Gegensatz dazu ging es den Patienten mit den wenigsten sozialen Interaktionen, den wenigsten Aktivitäten, an denen sie teilnehmen konnten, und dem geringsten Zugang zur Außenwelt am schlechtesten.

Patienten, die in einem institutionellen Umfeld wie psychiatrischen Krankenhäusern oder Gefängnissen untergebracht sind, sind oft sozial isoliert oder haben nur begrenzten Zugang zur Außenwelt. Mit anderen Worten: Menschen, die in einer Einrichtung untergebracht sind, können ihre Unabhängigkeit und ihr Verantwortungsbewusstsein verlieren, so dass sie nach ihrer Rückkehr in das Leben außerhalb der Einrichtung oft nicht in der Lage sind, die Anforderungen des Alltags zu bewältigen. Einige Autoren bevorzugten für dieses Phänomen den Begriff „Institutionalismus“, während Barton den Begriff „institutionelle Neurose“ für die Beeinträchtigung sozialer und lebenspraktischer Fähigkeiten als Folge der Anpassung an die Anforderungen einer Einrichtung für angemessener hielt. Er wies auch darauf hin, dass der Begriff „institutionell“ nicht darauf hinweist, dass Institutionen die einzige Ursache für eine solche Behinderung sind, und dass das Verhalten erst in Institutionen erkannt wurde. Institutionalismus, definiert als „Verarmung an Gefühlen, Gedanken, Initiative und sozialer Aktivität“, kann bei Patienten in Heimen vorkommen, und einige prämorbide Merkmale der Patienten, d. h. niedrige Intelligenz, geringe Bildung und Behinderungen in den Bereichen Hören, Sprechen, Fortbewegung und manuelle Geschicklichkeit, können sie anfälliger für Institutionalismus machen als andere.

Alternativ wurden Depersonalisierung und der Verlust der eigenen Identität als Schlüsselmerkmale des Institutionalismus vorgeschlagen. Institutionelle Umgebungen können als demütigend empfunden werden, und die Einweisung in akute psychiatrische Abteilungen kann stigmatisierend und untherapeutisch sein. Viele stationäre Patienten passen sich bei ihrer Einweisung von sich aus an ihre Umgebung an, insbesondere diejenigen, die über längere Zeit in einem begrenzten Umfeld leben. Sie werden abhängig von der Betreuung durch Dienste, verlieren ihr Selbstvertrauen, Entscheidungen zu treffen, und werden infolgedessen institutionalisiert.

In ähnlicher Weise brachte Gruenberg die Institutionalisierung mit dem „Social Breakdown Syndrome“ (SBS) in Verbindung. Das SBS kann als Verlust der normalen Rollenfunktion mit einem unterschiedlichen Grad an Ausschluss von typischen Familien- oder Gemeinschaftsrollen charakterisiert werden. Die Merkmale sind ähnlich wie die Negativsymptome der Schizophrenie. SBS kann das Nebenprodukt einer Behandlung sein, die den Patienten aus seinem gewohnten sozialen Umfeld herausreißt (z. B. ein langfristiger Krankenhausaufenthalt oder eine übermäßige „Überfürsorge“ seitens des Klinikpersonals und/oder der Familienmitglieder). Der Autor behauptet, dass es sieben Stadien der SBS gibt, und vergleicht das letzte Stadium, die „Identifikation mit dem Kranken“, mit Goffmans letztem Modus „Konversion“. Er argumentierte, dass ein Patient in einem solchen Stadium den Status der chronisch kranken Rolle akzeptiert und sich mit den anderen kranken Patienten um ihn herum identifiziert.

Andererseits werden jedoch nicht alle Langzeitpatienten von psychiatrischen Einrichtungen negativ beeinflusst. In einer Studie, in der schizophrene stationäre und ambulante Patienten verglichen wurden, wurde kein Unterschied in Bezug auf kognitive Defizite festgestellt, wenn Alter und Dauer der Erkrankung berücksichtigt wurden. Pine und Levinson vertraten die Auffassung, dass die Beziehung eines Patienten zu einer psychiatrischen Klinik als „Patientschaft“ bezeichnet werden kann, und behaupteten, dass Patienten, die freiwillig in einer psychiatrischen Klinik untergebracht werden, wie Studenten sind. Obwohl der Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik mit Bestrafung und Stigmatisierung verbunden ist, ähnlich wie ein Gefängnisaufenthalt, kann die Einweisung auch als Chance für persönliches Wachstum und sozialen Aufstieg gesehen werden, ähnlich wie ein Universitätsstudium, insbesondere dann, wenn sich die Patienten an ihre physische Umgebung, das Personal und die anderen eingewiesenen Patienten anpassen können.

Das Thema des adaptiven Verhaltens der Patienten war während des gesamten Zeitraums, der in dieser Übersicht behandelt wird, Bestandteil der Literatur. Nach den 1960er Jahren wird dieses Thema jedoch nur noch in einem kleinen Teil der identifizierten Arbeiten behandelt. Der deutlich geringere Stellenwert, den das adaptive Verhalten der Patienten im Laufe der Zeit einnahm, könnte auf den Wandel des psychiatrischen Versorgungsmodells zurückzuführen sein, das von der Versorgung in abgelegenen Einrichtungen zur Versorgung in der Gemeinde überging. Die Patienten leben jetzt in neuen Settings in der Gemeinde und werden dort betreut.