Maladie granulomateuse

La tuberculose est la cause prototypique d’une cavité pulmonaire infectieuse. La phase cavitaire de la tuberculose survient rarement au moment de l’infection initiale mais est un phénomène secondaire résultant d’une réponse hyperimmune.82,64182641 La nécrose du tissu pulmonaire libère des organismes préalablement isolés par une réaction fibrotique environnante. Les cavités de la tuberculose sont généralement assez distinctives en raison de leur propension à se situer dans les segments apicaux ou postérieurs des lobes supérieurs. Environ 10 % des cavités tuberculeuses se trouvent dans des endroits atypiques. Une cavité dans le segment antérieur d’un lobe supérieur comme seule manifestation de la tuberculose pulmonaire est très rare. Les cavités isolées du lobe inférieur sont rarement causées par la tuberculose, mais la tuberculose du lobe inférieur associée à une maladie du lobe supérieur n’est pas rare. Bien que ces dernières localisations doivent être considérées comme plus suggestives de certaines des autres causes de maladie cavitaire, telles que les pneumonies aiguës nécrosantes ou les infections fongiques, une localisation inhabituelle ne doit pas être une raison pour rejeter le diagnostic de tuberculose (voir Fig. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641

Les autres caractéristiques radiologiques qui aident à identifier une cavité tuberculeuse sont les suivantes : (1) cicatrices pulmonaires réticulaires associées ; (2) perte de volume dans le lobe impliqué ; (3) épaississement pleural ; (4) calcification pleurale ; et (5) ganglions hilaires ou médiastinaux calcifiés. Tous ces symptômes sont le résultat d’une réponse inflammatoire de longue date. Les cicatrices réticulaires ou linéaires provoquent un bord très irrégulier de la paroi externe de la cavité. Ces opacités linéaires sont le résultat de granulomes et de cicatrices fibrotiques. Les cicatrices fibrotiques sont également la cause de la perte de volume, qui est détectée radiologiquement en notant une élévation du hile et un déplacement du médiastin (voir la discussion sur l’atélectasie cicatrisante au chapitre 13). Des opacités nodulaires calcifiées dans la zone de la cavité indiquent une infection granulomateuse antérieure. Les nodules homogènes associés sont moins diagnostiques mais peuvent se présenter en grappes et indiquer une propagation transbronchique de l’infection.

La réactivation de la tuberculose indique une défaillance des défenses de l’hôte. Les patients âgés et ceux atteints de maladies chroniques, y compris le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) et une variété de néoplasmes342 – en particulier le cancer du poumon, la leucémie et le lymphome – ont un risque accru de développer une tuberculose active. L’échec d’une réponse immunitaire entraîne la libération d’organismes qui peuvent avoir été isolés pendant des années. L’exposition à une personne atteinte de tuberculose cavitaire est à l’origine de la plupart des nouveaux cas de tuberculose. En plus de la possibilité de transmettre l’infection à d’autres personnes, les patients dans cette phase de la tuberculose ont un risque considérable de développer une infection disséminée, qui peut être bronchogène ou hématogène.

La distinction de la propagation hématogène et bronchogène est grandement aidée par l’évaluation de l’évolution clinique. L’atteinte de plusieurs organes indique une infection hématogène ou miliaire. Comme décrit dans le chapitre 17, la présentation radiologique de la tuberculose miliaire est celle d’un motif nodulaire fin et diffus, les nodules étant clairement définis. L’association d’une tuberculose cavitaire avec des opacités disséminées plus grandes, de l’ordre de 2 à 5 mm, et dont les bords sont mal définis, est plus évocatrice d’une propagation bronchogénique, les opacités représentant des infiltrats inflammatoires péribronchiques et une exsudation dans les espaces aériens terminaux. Ce dernier cas a été appelé tuberculose acinaire.175 La combinaison d’une cavité large et irrégulière dans le lobe supérieur et d’opacités mal définies dans le lobe inférieur suggère fortement le diagnostic. Il est peu probable qu’une tumeur primaire ou secondaire produise un tel schéma ; les nodules irréguliers aux bords mal définis ne sont certainement pas des nodules métastatiques typiques. Un carcinome bronchogène pourrait produire une cavité similaire, mais il est peu probable qu’il soit à l’origine des opacités disséminées. La coccidioïdomycose est une infection granulomateuse qui peut imiter la tuberculose et ne peut pas être entièrement éliminée par les seuls critères radiologiques, mais le cas montré dans la figure 23.3, A-C, ne représenterait pas une apparence classique de coccidioïdomycose cavitaire et est un cas de tuberculose cavitaire avec propagation transbronchique de l’infection. (La réponse à la question 4 est b.)

Les infections mycobactériennes atypiques (Fig. 23.7, A et B) produisent une variété de motifs, y compris des cavités impossibles à distinguer de la tuberculose, des nodules, des masses et des bronchectasies, ainsi que les petits nodules diffus de la pneumopathie d’hypersensibilité. Le complexe Mycobacterium avium (MAC) est la plus fréquente des mycobactéries non tuberculeuses. Lorsque les examens de laboratoire classiques ne permettent pas d’isoler la cause d’une cavité apicale, il faut envisager la présence de mycobactéries atypiques. Bien que les caractéristiques radiologiques de la cavité soient souvent identiques à celles de la tuberculose typique, certaines différences dans la présentation radiologique des deux infections ont été décrites. Les organismes atypiques sont plus susceptibles de produire des cavités apicales multiples, à parois minces, avec une maladie parenchymateuse environnante minime et une réaction pleurale minime ou nulle. Les nodules entourant une cavité sont rares. Les nodules ou les masses sans cavité peuvent imiter l’apparence d’un cancer du poumon ou de métastases. Les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques, y compris la bronchopneumopathie chronique obstructive, la pneumopathie interstitielle, la mucoviscidose et les bronchectasies, sont plus exposés aux infections à mycobactéries atypiques. Le MAC est également une cause fréquente d’infection opportuniste, en particulier chez les patients atteints du SIDA. Elle survient dans le cadre d’un taux de CD4 inférieur à 100 cellules/mm3 et provoque des cavités, des nodules, des nodules endobronchiques, un épanchement péricardique et des adénopathies hilaires ou médiastinales étendues.366

L’histoplasmose97,110,37197110371 est un autre élément à prendre en compte dans le diagnostic différentiel d’une cavité apicale qui peut complètement imiter l’aspect de la tuberculose. En fait, l’histoplasmose a été découverte à l’origine en raison de ses similitudes avec la tuberculose.108 Il peut même y avoir des cicatrices parenchymateuses associées étendues, une perte de volume et des calcifications impliquant le parenchyme pulmonaire et les ganglions lymphatiques hilaires. Ce diagnostic doit être considéré comme le plus probable chez les patients qui ont des réactions négatives aux tests cutanés ou sérologiques de la tuberculose et qui ont des réactions positives aux tests cutanés ou sérologiques de l’histoplasmose.

La coccidioïdomycose cavitaire373 est beaucoup plus variable en termes de localisation des cavités que la tuberculose ou l’histoplasmose. Contrairement à la tuberculose, les cavités coccidioïdomycosiques peuvent se situer dans le segment antérieur des lobes supérieurs ainsi que dans les lobes inférieurs, mais ces cavités, comme celles de la tuberculose, sont plus fréquentes dans les lobes supérieurs. Les cavités de la coccidioïdomycose se forment fréquemment dans les zones d’un nodule préexistant. L’évolution classique d’une cavité coccidioïdomycosique commence par un infiltrat parenchymateux qui s’organise en un nodule. Le nodule subit une nécrose, conduisant à la formation d’une cavité lorsque des communications avec les petites voies respiratoires sont établies pour permettre le drainage du matériel nécrotique. Une cavité à paroi très mince est considérée comme classique pour la coccidioïdomycose, mais il s’agit d’un stade relativement tardif de la coccidioïdomycose cavitaire. La cavité à paroi épaisse est au moins aussi fréquente que la cavité classique dite « peau de raisin », ou à paroi mince (Fig. 23.8, A et B).

La corrélation clinique est utile pour évaluer les patients présentant des cavités. Comme prévu, l’hémoptysie est un résultat non spécifique et est cohérente avec tout processus cavitaire. Un antécédent de séjour dans une région où la coccidioïdomycose est endémique étaye le diagnostic. Les patients qui n’ont pas séjourné dans une zone endémique ne sont généralement pas suspectés d’avoir cette infection, mais il arrive que l’organisme soit transporté chez le patient. Cela a été documenté chez des patients travaillant avec du coton, de la laine et d’autres produits agricoles provenant du désert du Sud-Ouest. Les résultats des tests cutanés et sérologiques ajoutent des données précieuses au diagnostic de la coccidioïdomycose.

D’autres agents fongiques, notamment Blastomyces dermatitidis (blastomycose nord-américaine), Cryptococcus neoformans (cryptococcose) et l’actinomycose, sont des causes moins fréquentes de cavités pulmonaires qui produisent des tableaux similaires à ceux de la tuberculose et de l’histoplasmose. Ces diagnostics nécessitent une confirmation en laboratoire.

Les nocardia spp. sont des organismes à Gram positif qui étaient auparavant classés parmi les champignons. La nocardiose se traduit fréquemment par une consolidation ou par des nodules pulmonaires, qui peuvent caviter. Elle est rarement rencontrée chez les patients normaux mais n’est pas rare chez les patients immunodéprimés. La nocardiose est une cause bien connue d’infection pulmonaire chez les transplantés rénaux et les patients atteints de protéinose alvéolaire. Elle ne devrait pas conduire à des cavités chroniques avec les cicatrices environnantes typiques de la tuberculose et de l’histoplasmose.