DISCUSSION
Les résultats de l’étude démontrent que le kétorolac a été prescrit au-dessus de la dose plafond chez 97% des patients ayant reçu des doses intraveineuses et chez 96% des patients ayant reçu des doses intramusculaires. À la connaissance de l’auteur, il s’agit d’une première étude descriptive dans la littérature médicale qui évalue les pratiques de prescription du kétorolac pour le traitement de la douleur aiguë aux urgences en corrélation avec la dose plafond de kétorolac. L’étude démontre clairement que la dose analgésique de kétorolac n’a pas été respectée chez la plupart des patients, sinon tous, et que seulement 0,5 % des patients dans le groupe intraveineux et 3,7 % dans le groupe intramusculaire ont reçu du kétorolac conformément à la dose plafond analgésique de 10 mg.
Les premières recherches sur l’efficacité analgésique du kétorolac ont clairement démontré qu’il n’y avait aucun avantage supplémentaire à des doses supérieures à 10 mg en ce qui concerne le contrôle de la douleur. Staquet et ses collègues, dans un essai à double insu contrôlé par placebo qui a évalué des injections intramusculaires (IM) de kétorolac à des doses de 10, 30 et 90 mg et un placebo dans la douleur liée au cancer, n’ont démontré aucune différence dans le degré de soulagement de la douleur entre les trois doses. Minotti et ses collègues ont conçu une étude en double aveugle comparant deux régimes à dose unique de kétorolac IM de 10 mg et 30 mg avec 75 mg de diclofénac pour les patients souffrant de douleurs liées au cancer et n’ont démontré aucune différence dans le soulagement de la douleur pour les trois groupes. Peirce et ses collègues ont comparé le kétorolac intraveineux à la morphine pour le soulagement de la douleur postopératoire modérée à sévère et pour les effets secondaires chez 125 femmes subissant une chirurgie gynécologique abdominale majeure. Les patientes ont été réparties au hasard pour recevoir une dose intraveineuse initiale de 10 mg de kétorolac, 30 mg de kétorolac, 2 mg de morphine ou 4 mg de morphine, administrée en double aveugle. Les résultats n’ont montré aucune différence significative entre les groupes de traitement en termes d’aire sous les courbes temps-effet pour les différences d’intensité de la douleur ou le soulagement de la douleur. De même, Brown et ses collègues ont comparé le kétorolac intraveineux et la morphine intraveineuse pour le soulagement de la douleur postopératoire chez 122 patients qui ont été répartis au hasard pour recevoir des injections intraveineuses uniques de kétorolac 10 mg, de kétorolac 30 mg, de morphine 2 mg ou de morphine 4 mg. L’étude a démontré l’absence de différences statistiquement significatives entre les deux doses de kétorolac (30 mg et 10 mg) et la dose élevée (4 mg) de morphine en termes de contrôle de la douleur postopératoire aiguë. En outre, il existe des données démontrant un risque accru de formation d’hématomes, un temps de saignement prolongé et une aggravation des saignements postopératoires après l’administration d’une dose unique de 15 ou 30 mg de kétorolac intraveineux. Cawthorn et ses collègues, dans une analyse rétrospective de l’administration périopératoire de kétorolac (poussées intraveineuses uniques de 15 ou 30 mg) et des taux d’hémorragie postopératoire chez des patients ayant subi une mammoplastie de réduction, ont démontré que les patients ayant reçu du kétorolac présentaient un risque accru de nécessiter une réexploration chirurgicale pour l’évacuation de l’hématome (RR=3,6 ; intervalle de confiance à 95 % 1,4-9,6) et la formation d’un hématome ne nécessitant pas de réexploration (RR=2,2 ; IC à 95 % 1,3-3,6). Les auteurs ont conclu qu’une seule dose intraveineuse périopératoire de kétorolac était associée à une augmentation de plus de trois fois de la probabilité de la nécessité d’une évacuation chirurgicale de l’hématome.
Bean-Lijewski et ses collègues ont mené un essai en double aveugle, contrôlé par placebo, évaluant l’effet du kétorolac en dose intramusculaire unique de 0,75 mg/kg sur le temps de saignement et la douleur postopératoire chez les enfants et ont démontré une prolongation du temps de saignement de 53±75 secondes (P=0,006). Singer et al ont mené un essai similaire pour évaluer l’effet d’une dose intramusculaire unique de 60 mg de kétorolac sur le temps de saignement de 4 heures chez des volontaires sains. Les résultats ont montré que le temps de saignement est passé d’un temps de base moyen de 3 minutes 34 secondes (±1 minute 20 secondes) à un temps moyen de 5 minutes 20 secondes (±3 minutes 8 secondes) 4 heures après l’injection. La prolongation moyenne du temps de saignement était de 1 minute 46 secondes (augmentation de 50 % avec IC95 %, 25 %-75 %).
Gallagher et ses collègues ont effectué une revue des dossiers de 169 patients subissant une amygdalectomie et ayant reçu du kétorolac intraveineux et ont démontré un taux d’hémorragie postopératoire de 10,1 % par rapport à un taux de 2,2 % chez ceux ayant reçu des médicaments opioïdes.
L’étude présente plusieurs limites. Premièrement, une conception d’étude rétrospective ne fournit aucune information sur l’efficacité analgésique et les effets secondaires du kétorolac administré par voie intraveineuse ou intramusculaire. Deuxièmement, nos dossiers médicaux électroniques permettent aux cliniciens de choisir rapidement entre 15, 30 et 60 mg pour les doses IV et 30, 60 mg pour les doses IM en plus de la saisie manuelle. Ainsi, les ensembles d’ordonnances et les voies d’accès pourraient influencer les pratiques de prescription des cliniciens, car les médecins prendront la voie la plus efficace et la plus rapide pour commander des médicaments. Troisièmement, l’établissement de la dose plafond de kétorolac dans les études antérieures a été fait dans des populations de patients très spécifiques (chirurgie de stabilisation de la colonne vertébrale, douleur cancéreuse, chirurgie gynécologique), de sorte que la validité externe de la dose plafond peut ne pas s’appliquer à la population de patients des urgences. Quatrièmement, les formulations posologiques du kétorolac peuvent varier selon les établissements et les fournisseurs, étant donné que le kétorolac est fourni en flacons de 15 mg et de 30 mg. Enfin, d’après le pourcentage de patients recevant des doses de kétorolac trois à six fois plus élevées que celles suggérées par une dose plafond d’analgésique, on peut supposer que les prestataires de services d’urgence ont été formés à utiliser des doses plus élevées, comme le recommandent les fabricants et les manuels de médecine d’urgence.