Bakteriális vaginózis

A BV egy polimikrobiális, elsősorban anaerob fertőzés, amely néha halszagú, fokozott hüvelyi folyással jár (1. ábra), de nem kíséri leukorrhea, vulváris égés vagy pruritis. A BV fertőzésnek azonban jelentős következményei lehetnek. A szeptikus abortusz, a magzatmembránok idő előtti megrepedése, a koraszülés, a koraszülés, a császármetszés utáni endomyometritisz és a méheltávolítás utáni kismedencei cellulitis fokozott kockázatával hozták összefüggésbe.

1. ábra. A bakteriális vaginosis jellegzetes tejszerű vagy krémes hüvelyváladékához magas hüvelyi pH és halszag társul. Az ábra James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center jóvoltából.

A jelenléte a hüvelyi ökoszisztéma megváltozását jelenti, különösen a normál flóra részét képező laktobacillusok csökkenését; a hüvely patogén lakóinak elszaporodását; és a pH emelkedését (>4,5). A kimerítő alapkutatások ellenére nem világos, hogy a laktobacillusok csökkenése, a kórokozók elszaporodása vagy a pH emelkedése indítja-e el a kaszkádot. Bár a BV-t eredetileg Curtis írta le 1911-ben, csak 1955-ben vált ismertté, miután Gardner és Dukes Haemophilus vaginalis néven írta le a kórokozót; a szervezetet azóta felfedezője tiszteletére Gardnerella vaginalisra nevezték át. A jelenlegi kifejezés, a bakteriális vaginózis, a vaginitis helyett a gyulladásos reakció hiányára utal (WBC-k hiánya a váladékban), és sokkal jobban tükrözi ennek az állapotnak a valódi polimikrobiális jellegét.

Bár a BV-t okozó kórokozók többsége az endogén flórából származik, egy nemzetség – a Mobiluncus – csak a BV-ben szenvedő betegeknél fordul elő; vaginosis nélküli betegeknél soha nem találták meg. A Mobiluncus vessző alakú, gram-változó vagy gram-negatív, anaerob pálcikák kúpos végekkel, amelyek szubpoláris flagellákat használnak a bukdácsoló mozgáshoz. A G vaginalis a tünetekkel járó BV-ben szenvedő nők közel 100%-ában megtalálható. Valójában a G vaginalis lehet az a szervezet, amely elsősorban felelős a BV-ben szenvedő nőknél a membránok korai felszakadásáért. A szervezet foszfolipáz A2 aktivitással rendelkezik, ami megindítja a szülést. A korai vajúdásban azonban más tényezők is szerepet játszhatnak, mivel a G vaginalis sok normális, komplikációmentes terhességű nőnél is megtalálható.

Az, hogy a BV szexuális úton terjed-e, továbbra is tisztázatlan. A megfigyelések többsége, mint például az alább felsoroltak, arra utal, hogy a BV valószínűleg nem terjed szexuális úton.

1. A Gardnerella és Mobiluncus fajok urethralis kolonizációs aránya a BV-ben szenvedő nők férfi partnerei között nem magasabb, mint a normális nők partnereinél.

2. A BV előfordulása nem dokumentáltan emelkedik az életen át tartó szexuális partnerek számának növekedésével.

3. A férfi partner együttes kezelése nem bizonyítottan csökkenti a kiújulás kockázatát a nőknél (ezért a jelenlegi ajánlás alapja, hogy a férfi partnert ne kezeljék együtt).

Egy ellentétes, szexuális úton terjedő aspektusra utaló bizonyíték azonban az, hogy az óvszerhasználat összefügg a BV csökkent előfordulási gyakoriságával a női partnerek körében. Ennélfogva, ha egy betegnél a BV kiújulását tapasztalja, van némi alapja a partner kezelésének.

A nedves ragasztással azonosított bakteriális vaginosis (2. ábra) a leggyakoribb hüvelyi fertőzés, amelyet a Papanicolaou-kenetben gyulladással vagy megváltozott flórával rendelkező nőknél azonosítottak.

2. ábra. A hüvelyváladék nedves preparátumán a WBC-k hiánya és a hámsejtek pettyezettsége alátámasztja a bakteriális vaginosis diagnózisát. Az Infect Med 9(1):50, 1992-ből. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnózis. A BV diagnózisához az alábbi 4 kritérium közül legalább 3 jelenléte szükséges (I. táblázat):

1. Homogén, nem gyulladásos váladék (nem sok WBC).

2. Vaginális pH >4,5.

3. Klúgos sejtek (a hámsejtek határához tapadt baktériumok, a hámsejtek >20%-a; 3. ábra).

4. Halas vagy dohos szagot mutató pozitív thif-teszt, ha lúgos KOH-oldatot adunk a kenethez.

3. ábra. Pap kenet, melyen a bakteriális vaginosisnak megfelelő tapadósejtek láthatók. Abner P. Korn, MD jóvoltából. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Ezek a diagnosztikai kritériumok alkalmazásával az esetek több mint 90%-ában helyesen diagnosztizálható a BV, a tévesen pozitív eredmények aránya pedig kevesebb, mint 10%. Megjegyzendő, hogy sem a Papanicolaou-kenet, sem a tenyésztés önmagában nem diagnosztikus. A Papanicolaou-kenet jelezheti a flóra kokobacilláris eltolódását, de ennek a jelentésnek inkább a formális diagnosztikai kritériumok, mint az empirikus kezelés szempontjából kell a beteg értékelésére késztetnie. A tenyésztés nem hasznos, mivel a BV flórája nagyrészt a normál kommens flórából származik.

Kezelés. Évek óta az orális metronidazol az elsődleges indikált kezelés. Bár nagyon hatékony, ez a kezelés tele van olyan súlyos mellékhatásokkal, mint a görcsös rohamok és a perifériás neuropátia, ami miatt sok beteg a 7 napos kezelés befejezése előtt abbahagyja a kezelést. Egyéb szisztémás lehetőségek közé tartozik a szájon át szedhető klindamicin. A közelmúltban az intravaginális készítmények megjelenése olyan lokális lehetőségeket kínált, amelyek kevésbé káros szisztémás hatásokat okoznak. A felszívódó és leadott gyógyszer mennyisége is sokkal kisebb. Például a metronidazol 500 mg-os orális adagot igényel, míg a metronidazol intravaginális gélből csak 37,5 mg szükséges a terápiás hüvelyi szöveti szint eléréséhez. Hasonlóképpen, a klindamicin orális és intravaginális készítményei azonos hatékonyságot érnek el, bár intravaginálisan kisebb adagot adnak be.

Míg a II. táblázatban felsorolt kezelési sémák 90%-os vagy jobb hatékonyságot biztosítanak, a metronidazol egyszeri 2 g-os adagja csak 70%-os hatékonyságot biztosít, és több gasztrointesztinális mellékhatást okoz, mint a klindamicin. Az orális klindamicinkúra a hasmenés nagyobb gyakoriságával jár, mint az orális metronidazol. Egy évtizeddel ezelőtt az ampicillint hagyományosan a terhességi BV első vonalbeli terápiájaként támogatták; ez a megállapítás azonban inkább biztonsági aggályokon, mint hatékonyságon alapult. Tekintettel az újabb adatokra, amelyek arra utalnak, hogy a BV rosszabb szülészeti kimenetellel jár, a hatékonyabb terápia indokolt. Az orális metronidazol önmagában vagy orális eritromicinnel kombinálva bizonyítottan csökkenti a kedvezőtlen szülészeti következményeket a nagy kockázatú BV-s betegeknél. A klindamicinkrém, bár hatékonyan kezelte a BV-t, az Amsel-kritériumok szerint rosszabb szülészeti kimenetellel járt. Ez a paradoxon azzal magyarázható, hogy a klindamicin csökkenti az endogén lactobacillus populációt vagy az Escherichia coli és Enterococcus túlszaporodásával. Az általános vélekedés ellenére a kimerítő vizsgálatok nem mutatták ki, hogy a metronidazol teratogén lenne. Baktériumokban mutagén és rágcsálókban rákkeltő, de az emberi adatok nem mutattak ki káros hatásokat, amikor analitikai vizsgálatnak vetették alá. Ugyanakkor több forrás – bár bizonyítékokon alapuló adatok nélkül – azt állítja, hogy a metronidazol ellenjavallt a terhesség első trimeszterében.