La vaginosi batterica

BV è un’infezione polimicrobica, principalmente anaerobica, associata a perdite vaginali aumentate, talvolta maleodoranti (Fig. 1), ma non accompagnate da leucorrea, bruciore vulvare o prurito. L’infezione da BV può avere conseguenze significative, tuttavia. È stata associata a un aumento del rischio di aborto settico, rottura prematura delle membrane amniotiche, travaglio pretermine, parto pretermine, endomiometrite post-cesareo e cellulite pelvica post-isterectomia.

Figura 1. La caratteristica perdita vaginale lattiginosa o cremosa della vaginosi batterica è associata a un pH vaginale elevato e a un odore di pesce. Figura per gentile concessione di James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

La sua presenza rappresenta un cambiamento nell’ecosistema vaginale, in particolare una diminuzione dei lattobacilli, che fanno parte della flora normale; una proliferazione degli abitanti patogeni della vagina; e un aumento del pH (>4,5). Nonostante l’esauriente ricerca di base, non è chiaro se la diminuzione dei lattobacilli, la proliferazione degli agenti patogeni o l’aumento del pH diano inizio alla cascata. Mentre BV è stato originariamente descritto da Curtis nel 1911, ha guadagnato notorietà solo nel 1955 dopo che Gardner e Dukes hanno descritto l’organismo incriminato come Haemophilus vaginalis; l’organismo da allora è stato rinominato Gardnerella vaginalis in onore del suo scopritore. Il termine attuale, vaginosi batterica, piuttosto che vaginite, indica la mancanza di una reazione infiammatoria (assenza di WBCs nello scarico) ed è molto più riflettente della vera natura polimicrobica di questa condizione.

Anche se la maggior parte degli agenti patogeni che causano BV sono derivati dalla flora endogena, un genere–Mobiluncus–è unico ai pazienti con BV; non è mai stato trovato in pazienti senza vaginosi. I Mobiluncus sono bastoncini anaerobici a forma di virgola, gram-variabili o gram-negativi, con estremità affusolate che utilizzano flagelli subpolari per una motilità tumultuosa. G vaginalis si trova in quasi il 100% delle donne con BV sintomatica. Infatti, G vaginalis può essere l’organismo principalmente responsabile della rottura prematura delle membrane nelle donne con BV. L’organismo ha un’attività di fosfolipasi A2, che avvia il travaglio. Altri fattori possono anche giocare un ruolo nel travaglio precoce, tuttavia, come G vaginalis si trova anche in molte donne normali con gravidanze non complicate.

Se BV è trasmesso sessualmente rimane incerto. La maggior parte delle osservazioni, come quelle elencate di seguito, suggerisce che la BV non è probabilmente trasmessa sessualmente.

1. I tassi di colonizzazione uretrale delle specie Gardnerella e Mobiluncus tra i partner maschili di donne con BV sono stati osservati non essere superiori a quelli dei partner di donne normali.

2. L’incidenza di BV non è stata documentata in aumento con l’aumento del numero di partner sessuali nel corso della vita.

3. Cotrattare il partner maschile non ha dimostrato di ridurre il rischio di recidiva nelle donne (da qui la base della raccomandazione attuale di non cotrattare il partner maschile).

Tuttavia, una prova contraria, che suggerisce un aspetto di trasmissione sessuale, è che l’uso del preservativo è associato a una minore incidenza di BV tra i partner femminili. Quindi, se un paziente sperimenta recidive di BV, c’è qualche base per trattare il partner.

La vaginosi batterica identificata sul wet mount (Fig. 2) rappresenta l’infezione vaginale più comune identificata nelle donne con infiammazione o flora alterata sullo striscio di Papanicolaou.

Figura 2. Sulla preparazione umida del fluido vaginale, l’assenza di WBCs e lo stippling delle cellule epiteliali sostengono una diagnosi di vaginosi batterica. Da Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnosi. La diagnosi di BV richiede la presenza di almeno 3 dei seguenti 4 criteri (Tabella I):

1. Una scarica omogenea non infiammatoria (non molti WBCs).

2. Php vaginale >4.5.

3. Cellule di clue (batteri attaccati ai bordi delle cellule epiteliali, >20 % delle cellule epiteliali; Fig. 3).

4. Whiff test positivo per odore di pesce o muffa quando la soluzione alcalina KOH viene aggiunta allo striscio.

Figura 3. Pap smear che mostra cellule a grappolo coerenti con la vaginosi batterica. Per gentile concessione di Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Applicando questi criteri diagnostici si ottiene una diagnosi corretta di BV per oltre il 90% del tempo con un tasso di falsi positivi inferiore al 10%. Si noti che né lo striscio di Papanicolaou né la coltura sono diagnostici di per sé. Lo striscio di Papanicolaou può indicare uno spostamento coccobacillare della flora, ma questo rapporto dovrebbe indurre il paziente a valutare i criteri diagnostici formali piuttosto che il trattamento empirico. La cultura non è utile poiché la flora di BV è in gran parte derivata dalla normale flora commensale.

Trattamento. Per anni, il metronidazolo orale è stato il principale regime indicato. Anche se molto efficace, questo regime è irto di gravi effetti collaterali come convulsioni e neuropatia periferica, causando molti pazienti a interrompere il trattamento prima del completamento del regime di 7 giorni. Altre opzioni sistemiche includono la clindamicina orale. Più recentemente, l’avvento delle preparazioni intravaginali ha offerto opzioni topiche che causano effetti sistemici meno negativi. La quantità di farmaco assorbita e consegnata è anche molto minore. Per esempio, il metronidazolo richiede una dose orale di 500 mg, mentre solo 37,5 mg di gel intravaginale di metronidazolo sono necessari per raggiungere livelli terapeutici di tessuto vaginale. Allo stesso modo, le preparazioni orali e intravaginali di clindamicina raggiungono la stessa efficacia, anche se una dose inferiore viene fornita per via intravaginale.

Mentre i regimi elencati nella tabella II hanno dimostrato di fornire un’efficacia del 90% o migliore, la singola dose di 2g di metronidazolo offre solo il 70% di efficacia e porta a più effetti avversi gastrointestinali della clindamicina. Il regime di clindamicina orale è associato a una maggiore incidenza di diarrea rispetto al metronidazolo orale. Una decina di anni fa, l’ampicillina era stata tradizionalmente approvata come terapia di prima linea per la BV in gravidanza; tuttavia, questo risultato era basato più su preoccupazioni di sicurezza che sull’efficacia. Dati i dati più recenti che suggeriscono che la BV è associata a esiti ostetrici peggiori, una terapia più efficace è giustificata. Il metronidazolo orale da solo, o in combinazione con l’eritromicina orale, ha dimostrato di ridurre le sequele ostetriche avverse in pazienti ad alto rischio con BV. La clindamicina in crema, pur trattando efficacemente la BV, è stata associata dai criteri di Amsel a peggiori esiti ostetrici. Questo paradosso può essere spiegato dalla clindamicina che riduce la popolazione endogena di lattobacilli o dalla crescita eccessiva di Escherichia coli ed Enterococco. Nonostante l’opinione comune, studi esaustivi non hanno dimostrato che il metronidazolo sia teratogeno. È mutageno nei batteri e cancerogeno nei roditori, ma nessun dato umano ha dimostrato esiti avversi quando sottoposto a un esame analitico. Tuttavia, diverse fonti, anche se senza dati basati sull’evidenza, affermano che il metronidazolo è controindicato nel primo trimestre di gravidanza.