Malattia Granulomatosa

La tubercolosi è la causa prototipica di una cavità polmonare infettiva. La fase cavitaria della tubercolosi si verifica raramente al momento dell’infezione iniziale, ma è un fenomeno secondario risultante da una risposta iperimmune.82,64182641 La necrosi del tessuto polmonare libera gli organismi precedentemente isolati da una reazione fibrotica circostante. Le cavità della tubercolosi sono di solito abbastanza distinte per la loro propensione ai segmenti apicali o posteriori dei lobi superiori. Circa il 10% delle cavità tubercolari si trova in sedi atipiche. Una cavità nel segmento anteriore di un lobo superiore come unica manifestazione della tubercolosi polmonare è molto rara. Le cavità isolate del lobo inferiore sono raramente causate dalla tubercolosi, ma la tubercolosi del lobo inferiore in associazione con la malattia del lobo superiore non è rara. Anche se queste ultime sedi dovrebbero essere considerate più suggestive di alcune delle altre cause di malattia cavitaria, come le polmoniti necrotizzanti acute o le infezioni fungine, una localizzazione insolita non dovrebbe essere motivo di rifiuto della diagnosi di tubercolosi (vedi Fig. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641

Altre caratteristiche radiologiche che aiutano l’identificazione di una cavità tubercolosa sono le seguenti: (1) cicatrici polmonari reticolari associate; (2) perdita di volume nel lobo coinvolto; (3) ispessimento pleurico; (4) calcificazione pleurica; e (5) linfonodi ilari o mediastinici calcificati. Questi sono tutti il risultato di una risposta infiammatoria di lunga durata. Le cicatrici reticolari o lineari causano un margine molto irregolare della parete esterna della cavità. Queste opacità lineari sono il risultato di granulomi e cicatrici fibrotiche. Le cicatrici fibrotiche sono anche la causa della perdita di volume, che viene rilevata radiologicamente notando un innalzamento dell’ilo e uno spostamento del mediastino (vedere la discussione sull’atelettasia cicatrizzante nel capitolo 13). Opacità nodulari calcificate nell’area della cavità indicano una precedente infezione granulomatosa. I noduli omogenei associati sono meno diagnostici ma possono presentarsi in gruppi e indicare una diffusione transbronchiale dell’infezione.

La riattivazione della tubercolosi indica un fallimento delle difese dell’ospite. I pazienti più anziani e quelli con malattie croniche, tra cui la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e una varietà di neoplasie342 – in particolare, cancro ai polmoni, leucemia e linfoma – sono a maggior rischio di sviluppare la tubercolosi attiva. Il fallimento di una risposta immunitaria porta alla liberazione di organismi che possono essere stati isolati per anni. L’esposizione a una persona con tubercolosi cavitaria rappresenta la maggior parte dei nuovi casi di tubercolosi. Oltre alla possibilità di diffondere l’infezione ad altri, i pazienti in questa fase della tubercolosi sono a rischio considerevole di sviluppare un’infezione disseminata, che può essere broncogena o ematogena.

La distinzione della diffusione ematogena e broncogena è molto aiutata dalla valutazione del decorso clinico. Il coinvolgimento di più organi indica un’infezione ematogena o miliaria. Come descritto nel capitolo 17, la presentazione radiologica della tubercolosi miliaria è quella di un modello nodulare diffuso e fine, con i noduli ben definiti. L’associazione della tubercolosi cavitaria con opacità diffuse più grandi nell’intervallo da 2 a 5 mm e che hanno bordi mal definiti è più suggestiva della diffusione broncogena, con le opacità che rappresentano infiltrati infiammatori peribronchiali ed essudazione negli spazi aerei terminali. Quest’ultima è stata definita tubercolosi acinare.175 La combinazione di una cavità del lobo superiore ampia e irregolare e di opacità mal definite nel lobo inferiore suggerisce fortemente la diagnosi. È improbabile che un tumore primario o secondario produca un tale modello; i noduli irregolari con bordi mal definiti non sono certamente noduli metastatici tipici. Il carcinoma broncogeno potrebbe produrre una cavità simile ma è una causa improbabile per le opacità disseminate. La coccidioidomicosi è un’infezione granulomatosa che può simulare la tubercolosi e non può essere completamente eliminata dai soli criteri radiologici, ma il caso mostrato nella Fig. 23.3, A-C, non rappresenterebbe un aspetto classico di coccidioidomicosi cavitaria ed è un caso di tubercolosi cavitaria con diffusione transbronchiale dell’infezione. (La risposta alla domanda 4 è b.)

Le infezioni micobatteriche atipiche (Fig. 23.7, A e B) producono una varietà di modelli tra cui cavità che sono indistinguibili dalla tubercolosi, noduli, masse e bronchiectasie, così come i piccoli noduli diffusi della polmonite da ipersensibilità. Il Mycobacterium avium complex (MAC) è il più comune dei micobatteri non tubercolari. Quando gli esami di laboratorio convenzionali non riescono a isolare la causa di una cavità apicale, bisogna considerare i micobatteri atipici. Anche se le caratteristiche radiologiche della cavità sono spesso identiche a quelle della tubercolosi tipica, sono state descritte alcune differenze nella presentazione radiologica delle due infezioni. Gli organismi atipici hanno maggiori probabilità di produrre cavità apicali multiple, a parete sottile, con solo una minima malattia parenchimale circostante e con una reazione pleurica minima o assente. I noduli che circondano una cavità sono rari. I noduli o le masse senza cavità possono imitare l’aspetto del cancro ai polmoni o delle metastasi. I pazienti con malattie polmonari croniche, tra cui la malattia polmonare ostruttiva cronica, la malattia polmonare interstiziale, la fibrosi cistica e la bronchiectasia, sono a maggior rischio di infezione micobatterica atipica. Il MAC è anche una causa comune di infezione opportunistica, soprattutto nei pazienti con AIDS. Si verifica in presenza di una conta dei CD4 inferiore a 100 cellule/mm3 e causa cavità, noduli, noduli endobronchiali, versamento pericardico e adenopatia ilare o mediastinica estesa.366

L’istoplasmosi97,110,37197110371 è un’altra considerazione nella diagnosi differenziale di una cavità apicale che può imitare completamente l’aspetto della tubercolosi. Infatti, l’istoplasmosi è stata originariamente scoperta a causa delle sue somiglianze con la tubercolosi.108 Ci possono essere anche estese cicatrici parenchimali associate, perdita di volume e calcificazioni che coinvolgono il parenchima polmonare e i linfonodi ilari. Questa diagnosi dovrebbe essere considerata più probabile nei pazienti che hanno reazioni negative ai test cutanei o sierologici per la tubercolosi e che hanno reazioni positive ai test cutanei o sierologici per l’istoplasmosi.

La coccidioidomicosi cavitaria373 è molto più variabile in termini di localizzazione delle cavità rispetto alla tubercolosi o all’istoplasmosi. A differenza della tubercolosi, le cavità coccidioidomicosi possono verificarsi nel segmento anteriore dei lobi superiori così come nei lobi inferiori, ma queste cavità, come quelle della tubercolosi, sono più comuni nei lobi superiori. Le cavità della coccidioidomicosi si formano frequentemente in aree di un nodulo preesistente. L’evoluzione classica di una cavità coccidioidomicotica inizia con un infiltrato parenchimale che si organizza in un nodulo. Il nodulo subisce una necrosi, che porta alla formazione di una cavità quando le comunicazioni con le piccole vie aeree sono stabilite per permettere il drenaggio del materiale necrotico. Una cavità a pareti molto sottili è considerata classica per la coccidioidomicosi, ma questo è uno stadio relativamente tardivo della coccidioidomicosi cavitaria. La cavità a parete spessa è comune almeno quanto la classica cosiddetta “buccia d’uva”, o cavità a parete sottile (Fig. 23.8, A e B).

La correlazione clinica è utile nella valutazione dei pazienti con cavità. Come previsto, l’emottisi è un reperto aspecifico ed è coerente con qualsiasi processo cavitario. Una storia di essere stati in una zona dove la coccidioidomicosi è endemica supporta la diagnosi. I pazienti che non sono stati in una zona endemica di solito non sono sospettati di avere questa infezione, ma a volte l’organismo può essere trasportato al paziente. Questo è stato documentato in pazienti che lavorano con cotone, lana e altri prodotti agricoli del deserto del sud-ovest. I risultati dei test cutanei e sierologici aggiungono dati preziosi alla diagnosi di coccidioidomicosi.

Altri agenti fungini, tra cui Blastomyces dermatitidis (blastomicosi nordamericana), Cryptococcus neoformans (criptococcosi), e actinomicosi, sono cause meno comuni di cavità polmonari che producono modelli simili a quelli della tubercolosi e dell’istoplasmosi. Queste diagnosi richiedono una conferma di laboratorio.

Nocardia spp. sono organismi gram-positivi che sono stati precedentemente classificati come funghi. La nocardiosi risulta frequentemente in consolidamento o in noduli polmonari, che possono cavitare. Si incontra raramente in pazienti normali, ma non è raro in pazienti immunologicamente soppressi. La nocardiosi è una causa ben nota di infezione polmonare nei pazienti con trapianto renale e nei pazienti con proteinosi alveolare. Non dovrebbe portare a cavità croniche con le cicatrici circostanti tipiche della tubercolosi e dell’istoplasmosi.