Sfondo del metodo proposto

I range di movimento dell’anca sono misurati a partire dalla posizione anatomica del bacino, che consideriamo essere la sua postura quando un individuo normale sta in piedi rilassato e con i piedi rivolti in avanti; quando sta in piedi così, la mobilità pelvica è garantita dalla colonna lombare, che permette un range di rotazione sagittale attorno ad un asse che unisce i centri delle anche. Nella posizione anatomica del bacino e in un individuo normale, l’aspetto superiore anteriore della sinfisi pubica si trova sullo stesso piano verticale delle spine iliache anteriori superiori. Se una persona sta in piedi contro un palo verticale (Fig. 2), le aree più prominenti sopra il sacro inferiore e la cifosi toracica toccheranno il palo. La postura del bacino, che è in posizione anatomica, porta alla lordosi lombare, permettendo uno spazio conveniente di uno spessore piatto della mano.

Il paziente sta in piedi contro un’asta verticale, che tocca l’osso sacro inferiore e la cifosi toracica; la separazione dal contorno della lordosi lombare permette un buon spessore della mano.

Se lo stesso paziente giace supino e rilassato su un lettino rigido, l’esaminatore sperimenterà un grado simile di lordosi lombare con la mano tra esso e la superficie del lettino, per cui assumiamo che, nella posizione supina rilassata, il bacino sia nella stessa posizione sagittale della posizione anatomica. Questa assunzione è cruciale per il resto della nostra discussione: la postura del bacino supino definisce la posizione neutra dell’anca da cui tutte le direzioni di movimento devono essere misurate. Ovviamente, anche se lo spessore delle natiche è compresso, in un individuo molto grasso o muscoloso nella postura supina, la parte più prominente dell’osso sacro inferiore tenderà ad essere sollevata dal lettino. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la diffusione dei tessuti molli compressi permette all’osso sacro inferiore di essere vicino alla superficie del lettino e l’esaminatore può percepire sensibilmente la posizione della colonna lombare inferiore con i polpastrelli a livello dell’osso sacro superiore; questo si realizza nel modo ormai usuale di eseguire il test di Thomas.

Quando il paziente giace prono, la postura del bacino è notevolmente alterata rispetto alla sua posizione anatomica rispetto al piano del lettino: la sinfisi pubica preme sul lettino, e a causa della protuberanza in avanti del torace, le spine iliache anteriori superiori sono sollevate dal lettino di una distanza sostanziale a seconda della corporatura del paziente. Il bacino è ovviamente ruotato nel piano sagittale. Una parte dell’effetto imposto dal torace può essere assorbito dall’estensione della colonna lombare, ma questo non cambia il fatto che il bacino è flesso in una certa misura rispetto alla posizione anatomica: poiché le cosce giacciono orizzontalmente sul lettino, le anche devono essere estese di circa la stessa quantità di flessione del bacino.

Un metodo comune per misurare l’estensione dell’anca è quello di mettere il paziente in posizione prona e poi sollevare la coscia, spesso con il ginocchio flesso, mentre si preme sulla zona lombosacrale. Questo metodo è impreciso rispetto alla postura anatomica del bacino e sottostima il vero range di estensione dell’anca per quanto il bacino sia stato flesso sulla colonna lombare.

Suggeriamo un metodo alternativo per misurare la flessione e l’estensione dell’anca (Figg. 3-5). Per misurare la flessione dell’anca destra e l’estensione dell’anca sinistra, il paziente giace supino con la mano dell’esaminatore sotto la parte inferiore della colonna lombare, palpando così la giunzione lombosacrale da cui la flessione-estensione del bacino può essere facilmente rilevata. Se c’è una flessione fissa di un’anca, una coscia o entrambe le cosce devono essere flesse a sufficienza per permettere al bacino di raggiungere la posizione anatomica rispetto alla superficie del lettino. Allo stesso modo, una deformità fissa della colonna lombare altererebbe anche la postura pelvica. Abbiamo scoperto, tuttavia, che una volta che la giunzione lombosacrale aveva una “sensazione” normale rispetto alla superficie del lettino, invariabilmente il bacino veniva a trovarsi in una posizione neutra; questo può essere dimostrato ponendo un regolo attraverso la sinfisi pubica e la spina iliaca anteriore. L’anca destra, con il ginocchio flesso, viene flessa progressivamente fino a quando si sente che il bacino inizia a ruotare come si sente dalla mano sotto la parte più bassa della colonna lombare (Fig. 4). L’anca destra è ora in una posizione di vera, completa flessione come stimato dall’angolo della coscia con la superficie del divano. Se la coscia destra viene ulteriormente flessa, si sentirà immediatamente il bacino ruotare progressivamente; la pressione sulla mano che esamina diventerà maggiore e si raggiungerà un punto in cui la coscia tocca l’addome (Fig. 5). La differenza tra la posizione in cui la colonna lombare comincia a premere sulla mano dell’esaminatore e quando la coscia raggiunge la sua massima flessione è il segmento di flessione della coscia contribuito dalla flessione lombare. Al punto di limitazione della vera flessione dell’anca destra, ogni ulteriore flessione della coscia deve comportare la rotazione del bacino: ciò significa che l’anca sinistra si estenderà finché la coscia sinistra rimane distesa sulla superficie del divano (Fig. 6). Alla fine si raggiungerà un punto finale quando l’estensione dell’anca sinistra si esaurirà e allora la coscia sinistra comincerà a sollevarsi. La differenza tra l’angolo della coscia sinistra alla massima flessione vera dell’anca e il suo angolo quando la coscia sinistra comincia appena a sollevarsi è il range di estensione dell’anca sinistra.

Mentre la discussione precedente si riferisce all’anca, c’è una connessione tra il test di sollevamento della gamba dritta e il range di flessione dell’anca. Questo test clinico è di solito usato per rilevare l’intrappolamento della radice del nervo da un rigonfiamento del disco. Tuttavia, è comunemente eseguito in modo grossolano; la nota a volte vista di “90, 90” può essere accurata, ma se è così, contiene più informazioni della semplice assenza di compressione della radice nervosa.

In un individuo normale, quando l’arto inferiore è flesso all’anca e il ginocchio esteso, la gamma è limitata dalla tensione muscolo-fasciale dalle strutture nella parte posteriore della coscia. Se la posizione anatomica del bacino è presa come dato, la sua posizione può essere giudicata dalla mano dell’esaminatore sotto la lordosi lombare come già descritto. Quando si inizia il sollevamento della gamba dritta, solo l’anca ruota e gli elementi muscolo-fasciali cominciano a contrarsi (Fig. 7). Ad un certo punto, la tensione in questi elementi si svilupperà sufficientemente per iniziare a flettere anche il bacino, così che anche la colonna lombare si flette; come nel rilevamento del limite della vera flessione dell’anca descritto sopra, questo può essere sentito dalla mano sotto la lordosi lombare come un punto finale definito. Fino a questo punto, presumiamo che solo le radici nervose si stirino; se si produce dolore, questo suggerisce che qualche radice nervosa è compressa o che c’è una guaina durale infiammata ai legamenti foraminari di ancoraggio che viene disturbata. Se il sollevamento a gambe dritte viene continuato oltre il limite dell’irrigidimento degli elementi muscolo-fasciali posteriori della coscia, questo ulteriore segmento di sollevamento (Fig. 8) è accompagnato dalla rotazione del bacino e dalla flessione della colonna lombare, entrambe chiaramente valutabili dalla mano che esamina. In assenza di dolore radicolare, il dolore sarà dovuto al movimento da qualche parte nella colonna lombare, indicando una causa meccanica associata a un’articolazione intervertebrale. Pertanto, il sollevamento a gambe dritte deve essere sempre condotto con la mano dell’esaminatore che valuta la soglia del movimento pelvico. Questa soglia è completamente diversa da quella imposta quando l’anca è flessa con il ginocchio flesso. I concetti sono comunque correlati.

Utilizzando le tecniche sopra descritte, abbiamo misurato le gamme reali di flessione ed estensione dell’anca e la gamma di sollevamento a gamba dritta in una serie di 200 anche.