DISCUSSIONE
I risultati dello studio dimostrano che il ketorolac è stato prescritto sopra la dose massima nel 97% dei pazienti che hanno ricevuto dosi endovenose e nel 96% dei pazienti che hanno ricevuto dosi intramuscolari. A conoscenza dell’autore, questo è il primo studio descrittivo nella letteratura EM che ha valutato le pratiche di prescrizione di ketorolac per la gestione del dolore acuto nell’ED in correlazione con la dose massima analgesica di ketorolac. Lo studio dimostra chiaramente che la dose analgesica di ketorolac non è stata seguita nella maggior parte se non in tutti i pazienti e che solo lo 0,5% dei pazienti nel gruppo endovenoso e il 3,7% nel gruppo intramuscolare hanno ricevuto il ketorolac in conformità con la dose massima analgesica di 10 mg.
Le prime ricerche sull’efficacia analgesica del ketorolac hanno chiaramente dimostrato che non vi è alcun beneficio aggiunto in dosi superiori a 10 mg rispetto al controllo del dolore. Staquet e colleghi in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, che ha valutato iniezioni intramuscolari (IM) di ketorolac in dosi di 10, 30 e 90 mg e un placebo nel dolore legato al cancro, non hanno dimostrato alcuna differenza nel grado di sollievo dal dolore tra una delle tre dosi. Minotti e colleghi hanno progettato uno studio in doppio cieco confrontando due regimi a dose singola di ketorolac IM di 10 mg e 30 mg con 75 mg di diclofenac per i pazienti dovuti al dolore legato al cancro e non hanno dimostrato alcuna differenza nel sollievo dal dolore per tutti e tre i gruppi. Peirce e colleghi hanno confrontato il ketorolac endovenoso con la morfina per il sollievo del dolore postoperatorio da moderato a grave e per gli effetti collaterali in 125 donne sottoposte a chirurgia ginecologica addominale maggiore. Le pazienti sono state assegnate in modo casuale a ricevere una dose endovenosa iniziale di ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfina 2 mg o morfina 4 mg, somministrata in doppio cieco. I risultati non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi di trattamento in termini di area sotto le curve tempo-effetto per le differenze di intensità del dolore o di sollievo dal dolore. Allo stesso modo, Brown e colleghi hanno confrontato il ketorolac endovenoso e la morfina endovenosa per il sollievo del dolore postoperatorio in 122 pazienti che sono stati assegnati in modo casuale a ricevere singole iniezioni endovenose di ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfina 2 mg o morfina 4 mg. Lo studio ha dimostrato una mancanza di differenze statisticamente significative tra le due dosi di ketorolac di 30 mg e 10 mg e la dose elevata (4 mg) di morfina in termini di controllo del dolore acuto post-operatorio. Inoltre, ci sono dati che dimostrano un aumento del rischio di formazione di ematoma, un tempo di sanguinamento prolungato e un peggioramento del sanguinamento post-operatorio dopo la somministrazione di una singola dose di 15 o 30 mg di ketorolac per via endovenosa. Cawthorn e colleghi in un’analisi retrospettiva della somministrazione perioperatoria di ketorolac (15 mg o 30 mg per via endovenosa) e dei tassi di sanguinamento postoperatorio in pazienti sottoposti a mammoplastica riduttiva hanno dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto ketorolac erano a un rischio maggiore di richiedere una riesplorazione chirurgica per l’evacuazione dell’ematoma (RR=3,6; intervallo di confidenza al 95% 1,4-9,6) e la formazione di ematomi che non richiedono una riesplorazione (RR=2,2; 95%CI 1,3-3,6). Gli autori hanno concluso che una singola dose intravenosa perioperatoria di ketorolac era associata a un aumento superiore a tre volte della probabilità di richiesta di evacuazione chirurgica dell’ematoma.
Bean-Lijewski e colleghi hanno condotto uno studio in doppio cieco e controllato con placebo per valutare l’effetto del ketorolac come singola dose intramuscolare di 0,75 mg/kg sul tempo di sanguinamento e sul dolore postoperatorio nei bambini e hanno dimostrato un prolungamento del tempo di sanguinamento di 53±75 secondi (P=0,006). Singer et al hanno condotto uno studio simile per valutare l’effetto di una singola dose intramuscolare di 60 mg di ketorolac sul tempo di sanguinamento di 4 ore in volontari sani. I risultati hanno mostrato che il tempo di sanguinamento era aumentato da un tempo medio di base di 3 minuti 34 secondi (±1 minuto 20 secondi) a un tempo medio di 4 ore dopo l’iniezione di 5 minuti 20 secondi (±3 minuti 8 secondi). Il prolungamento medio del tempo di sanguinamento è stato di 1 minuto e 46 secondi (aumento del 50% con 95%CI, 25%-75%).
Gallagher e colleghi hanno condotto una revisione della cartella di 169 pazienti sottoposti a tonsillectomia a cui è stato somministrato ketorolac per via endovenosa e hanno dimostrato un tasso di emorragia postoperatoria del 10,1% rispetto a un tasso del 2,2% in quelli a cui sono stati somministrati farmaci oppioidi.
Lo studio ha diversi limiti. In primo luogo, un disegno di studio retrospettivo non fornisce informazioni sull’efficacia analgesica e sugli effetti collaterali del ketorolac somministrato per via endovenosa o intramuscolare. In secondo luogo, le nostre cartelle cliniche elettroniche permettono ai medici di scegliere rapidamente tra 15, 30 e 60 mg per le dosi IV e 30 e 60 mg per le dosi IM, oltre all’inserimento manuale. Quindi, i set di ordini e i percorsi potrebbero influenzare le pratiche prescrittive dei medici, in quanto i medici prenderanno il percorso più efficiente e rapido nell’ordinazione dei farmaci. In terzo luogo, l’istituzione della dose massima di ketorolac negli studi precedenti è stata fatta in popolazioni di pazienti molto specifiche (chirurgia di stabilizzazione della colonna vertebrale, dolore da cancro, chirurgia ginecologica) e quindi la validità esterna della dose massima potrebbe non applicarsi alla popolazione di pazienti del DE. In quarto luogo, le formulazioni di dosaggio del ketorolac possono variare a seconda dell’istituzione e dei modelli del fornitore, dato che il ketorolac è fornito in fiale da 15 mg e 30 mg. Infine, sulla base della percentuale di pazienti che ricevono dosi di ketorolac da tre a sei volte superiori a quelle suggerite da una dose massima di analgesico, si potrebbe supporre che i fornitori di ED siano stati addestrati a utilizzare dosi più elevate come raccomandato dai produttori e dai libri di testo di medicina d’urgenza.