Achtergrond voor voorgestelde methode

Het heupbereik wordt gemeten vanuit de anatomische positie van het bekken, die wij beschouwen als de houding wanneer een normaal individu ontspannen staat en met de voeten naar voren gericht; in deze houding wordt de mobiliteit van het bekken mogelijk gemaakt door de lendenwervelkolom, die een sagittale rotatie mogelijk maakt rond een as die de middelpunten van de heupen verbindt. In de anatomische positie van het bekken en bij een normaal individu bevindt het bovenste, anterieure aspect van de schaambeensymfyse zich in hetzelfde verticale vlak als de anterieure superieure iliacale wervelkolom. Als een persoon tegen een verticale paal staat (fig. 2), zullen de meest prominente gebieden over het onderste sacrum en de thoracale kyfose de paal raken. De houding van het bekken, dat in de anatomische positie staat, leidt tot lumbale lordose, waardoor een handige ruimte ontstaat van een vlakke handdikte.

De patiënt staat tegen een verticale paal, die het onderste sacrum en de thoracale kyfose raakt; de afscheiding van de lumbale lordosecontour maakt een goede handdikte ruimte mogelijk.

Als dezelfde patiënt ontspannen in rugligging op een stevige bank ligt, zal de onderzoeker een vergelijkbare mate van lumbale lordose ervaren met de hand tussen hem en het oppervlak van de bank, waarbij we aannemen dat het bekken zich in ontspannen rugligging in dezelfde sagittale houding bevindt als in de anatomische positie. Deze veronderstelling is van cruciaal belang voor de rest van onze bespreking: de houding van het bekken in rugligging bepaalt de neutrale positie van de heup van waaruit alle bewegingsrichtingen moeten worden gemeten. Het is duidelijk dat, hoewel de dikte van de bil wordt samengedrukt, bij een zeer dik of gespierd individu in rugligging het meest prominente deel van het onderste sacrum de neiging zal hebben van de bank te worden opgetild. In de meeste gevallen echter, staat de spreiding van de samengedrukte zachte weefsels toe dat het onderste sacrum dichtbij het bankoppervlak is en de onderzoeker kan de positie van de onderste lumbale wervelkolom gevoelig voelen met de vingertoppen ter hoogte van het bovenste sacrum; dit wordt bereikt op de nu gebruikelijke manier van het uitvoeren van de Thomas test.

Wanneer de patiënt in buikligging ligt, wordt de houding van het bekken aanzienlijk gewijzigd ten opzichte van zijn anatomische positie ten opzichte van het vlak van de bank: de symfyse van het schaambeen drukt op de bank, en door het naar voren uitstulpen van de borstkas worden de voorste superieure iliacale wervelkolommen, afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt, over een aanzienlijke afstand van de bank opgetild. Het bekken wordt duidelijk geroteerd in het sagittale vlak. Een deel van het effect van de borstkas kan worden opgevangen door verlenging van de lendenwervelkolom, maar dit verandert niets aan het feit dat het bekken in zekere mate is gebogen ten opzichte van de anatomische positie: omdat de dijen horizontaal op de bank liggen, moeten de heupen ongeveer evenveel worden gestrekt als het bekken is gebogen.

Een gebruikelijke methode om de strekking van de heup te meten is de patiënt in buikligging te leggen en dan het bovenbeen op te tillen, vaak met gebogen knie, terwijl op het lumbosacrale gebied wordt gedrukt. Deze methode is onnauwkeurig met betrekking tot de anatomische houding van het bekken en onderschat het werkelijke strekbereik van de heup door de mate waarin het bekken is geflecteerd op de lumbale wervelkolom.

Wij stellen een alternatieve methode voor om heupflexie en -extensie te meten (fig. 3-5). Om de flexie van de rechterheup en de extensie van de linkerheup te meten, ligt de patiënt op de rug met de hand van de onderzoeker onder de lumbale wervelkolom, waarbij de lumbosacrale verbinding wordt gepalpeerd, zodat flexie-extensie van het bekken gemakkelijk kan worden vastgesteld. Indien er sprake is van een vaste flexie van een van beide heupen, moet een van beide dijen of beide dijen voldoende worden gebogen om het bekken in de anatomische positie ten opzichte van het ligvlak te brengen. Ook een vaste misvorming van de lendenwervelkolom zou de bekkenhouding veranderen. Wij vonden echter dat, wanneer de lumbosacrale verbinding eenmaal een normaal “gevoel” had ten opzichte van het ligvlak, het bekken onveranderlijk in een neutrale positie kwam te liggen; dit kon worden aangetoond door een rechte rand over de symphysis pubica en de voorste iliacale wervelkolom te leggen. De rechterheup, met gebogen knie, wordt geleidelijk gebogen totdat het bekken net begint te draaien zoals men voelt met de hand onder het laagste deel van de lendenwervelkolom (fig. 4). De rechterheup is nu volledig gebogen, zoals geschat wordt op basis van de hoek van het bovenbeen met het oppervlak van de bank. Indien het rechter bovenbeen verder wordt gebogen, voelt men het bekken onmiddellijk progressief draaien; de druk op de onderzoekende hand wordt groter en er wordt een punt bereikt wanneer het bovenbeen de buik raakt (fig. 5). Het verschil tussen de positie wanneer de lendenwervelkolom op de hand van de onderzoeker begint te drukken en wanneer het bovenbeen zijn maximale flexie bereikt, is het segment van de flexie van het bovenbeen dat door de lumbale flexie wordt bijgedragen. Op het punt waar de werkelijke flexie van de rechterheup beperkt is, moet elke verdere flexie van de dij gepaard gaan met rotatie van het bekken: dit betekent dat de linkerheup zal strekken zolang de linkerduim op het ligvlak van de bank blijft liggen (fig. 6). Uiteindelijk zal een eindpunt worden bereikt wanneer de extensie van de linker heup uitgeput raakt en dan zal de linker dij beginnen te stijgen. Het verschil tussen de hoek van het linker bovenbeen bij maximale ware heupflexie en de hoek wanneer het linker bovenbeen juist begint op te komen, is het strekbereik van de linker heup.

Hoewel de vorige bespreking betrekking heeft op de heup, is er een verband tussen de recht-been-opstrek-test en het strekbereik van de heupflexie. Deze klinische test wordt gewoonlijk gebruikt om een beknelling van de zenuwwortel door een schijfzwelling op te sporen. Hij wordt echter meestal ruw uitgevoerd; de soms waargenomen opmerking van “90, 90” kan juist zijn, maar als dat zo is, bevat hij meer informatie dan alleen de afwezigheid van zenuwwortelcompressie.

Bij een normaal individu wordt, wanneer het onderste lidmaat wordt gebogen in de heup en de knie wordt gestrekt, het bereik beperkt door musculofasciale spanning van structuren aan de achterkant van het dijbeen. Indien de anatomische positie van het bekken als referentiepunt wordt genomen, kan de positie ervan worden beoordeeld door de hand van de onderzoeker onder de lumbale lordose, zoals reeds beschreven. Wanneer met de rechte beenheffing wordt begonnen, roteert alleen de heup en de musculofasciale elementen beginnen zich aan te spannen (fig. 7). Op een bepaald moment zal de spanning in deze elementen voldoende toenemen om ook het bekken te gaan buigen, zodat ook de lendenwervelkolom gaat buigen; net als bij het vaststellen van de grens van de werkelijke heupflexie, zoals hierboven beschreven, kan dit met de hand onder de lumbale lordose worden gevoeld als een duidelijk eindpunt. Tot dit punt gaan we ervan uit dat alleen de zenuwwortels worden aangespannen; als er pijn optreedt, suggereert dit dat er een zenuwwortel wordt samengedrukt of dat er een ontstoken durale schede is aan de verankerende foraminale ligamenten die wordt verstoord. Indien de rechte beenheffing wordt voortgezet tot voorbij de grens van de aanspanning van de musculofasciale elementen van het posterieure dijbeen, gaat dit verdere segment van de heffing (Fig. 8) gepaard met rotatie van het bekken en flexie van de lumbale wervelkolom, welke beide duidelijk met de onderzoekende hand kunnen worden beoordeeld. Bij afwezigheid van radiculaire pijn zal de pijn het gevolg zijn van beweging ergens in de lumbale wervelkolom, hetgeen wijst op een mechanische oorzaak die verband houdt met een intervertebraal gewricht. Daarom moet de rechte beenheffing altijd worden uitgevoerd met de hand van de onderzoeker die de drempel van de bekkenbeweging beoordeelt. Deze drempel is geheel verschillend van die welke wordt opgelegd wanneer de heup wordt gebogen met de knie gebogen. De concepten zijn niettemin verwant.

Met behulp van de hierboven beschreven technieken hebben wij de werkelijke reikwijdten van heupflexie en -extensie en het bereik van de rechte beenheffing gemeten in een serie van 200 heupen.