Abstract
Niewiele jest doniesień o przypadkach regresji przepukliny dużego dysku szyjnego bez jakiejkolwiek interwencji, tzw. regresji spontanicznej, wykazanej za pomocą MRI. Opisujemy rzadki i interesujący przypadek, w którym MRI wykazało prawie całkowitą regresję dużego przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym, bez leczenia operacyjnego.
1. Wprowadzenie
Spontaniczna regresja przepukliny krążka międzykręgowego jest częstsza w odcinku lędźwiowym i bardzo rzadka w odcinku piersiowym, a chociaż stosunkowo rzadka w odcinku szyjnym, jest coraz częściej opisywana w literaturze. W większości przypadków przepuklinie krążka towarzyszy radikulopatia. W niektórych przypadkach występuje mielopatia z uciskiem dużego dysku na rdzeń kręgowy. Przedstawiamy rzadki przypadek wykazania w badaniu MRI znacznej regresji dużej przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa bez leczenia operacyjnego, u pacjenta z bólem szyi i radikulopatią prawostronną.
2. Materiał przypadku
29-letni mężczyzna został skierowany do zakładu radiologii naszej instytucji w celu wykonania zdjęcia radiologicznego, a następnie badania MRI kręgosłupa szyjnego. Skarżył się na silny ból szyi połączony z mrowieniem i drętwieniem prawej kończyny górnej. W wywiadzie nie podawał przebytych urazów. Ocena neurologiczna była w granicach normy. W badaniu radiologicznym kręgosłupa szyjnego nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. Rezonans magnetyczny ujawnił jednak dużą tylną ekstruzję dysku (przepuklinę) na poziomie międzykręgowym C5-C6 w prawej lokalizacji przyśrodkowej. Wyciskany dysk naruszał prawą wnękę boczną i uciskał rdzeń kręgowy szyjny oraz wychodzący prawy korzeń C6. Pozostałe przestrzenie międzykręgowe w polu widzenia były prawidłowe (Ryciny 1(a), 1(b), 1(c) i 1(d)). Lekarz prowadzący zalecił wykonanie przedniej discektomii. Pacjent nie chciał jednak poddać się operacji. Przez prawie miesiąc stosowano leczenie objawowe w postaci leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i rozluźniających mięśnie oraz zalecono noszenie kołnierza szyjnego. Pacjentka otrzymała również wiele sesji fizjoterapii. W ciągu trzech do czterech miesięcy leczenia objawowego pacjent zgłosił znaczną poprawę objawów. Kontrolne badanie MRI wykonane pięć miesięcy po pierwszym badaniu wykazało znaczną regresję ekstruzji dysku C5-C6 (ryc. 2(a), 2(b), 2(c) i 2(d)).
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-ważony (a), (a), strzałkowy T1-zależny (b), osiowy T2* (c) i osiowy T2-zależny (d) obrazy MRI pokazują duże, migrujące dogłowowo i dośrodkowo, tylne wyłuszczenie dysku (przepuklina) na poziomie C5-C6 (strzałki), ekscentryczne po prawej stronie i uciskające przestrzeń podpajęczynówkową, rdzeń szyjny i prawy korzeń nerwowy C6.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-ważony (a), obrazy MRI w płaszczyźnie strzałkowej T1-zależnej (b), osiowej T2* (c) i osiowej T2-zależnej (d) wykazują regresję dużej wypukliny dysku na poziomie C5-C6. Na tym poziomie widoczna jest obecnie jedynie niewielka protruzja dysku i marginalne osteofity kręgowe (strzałki).
3. Dyskusja
Regresja przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym bez leczenia operacyjnego jest dobrze znana i w literaturze opisano wiele takich przypadków. Regresja przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym jest opisywana sporadycznie, a regresja przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym jest rzadko opisywana w piśmiennictwie. Większość opisanych przypadków regresji przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym rozpoznano za pomocą tomografii komputerowej, a około 47 przypadków rozpoznano za pomocą rezonansu magnetycznego. Ból szyi związany z radikulopatią spowodowaną wgłobieniem korzeni nerwów szyjnych jest częstym objawem przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym. W takich przypadkach może również wystąpić mielopatia spowodowana uciskiem na rdzeń kręgowy w odcinku szyjnym. Kliniczne badania obrazowe bardzo dobrze obrazują obecność, lokalizację i stopień zaawansowania przepukliny krążka międzykręgowego. Interwencja chirurgiczna jest leczeniem z wyboru w przypadkach większych przepuklin krążków międzykręgowych uwidocznionych w badaniu MRI oraz w przypadkach związanych z radikulopatią, mielopatią lub obiema tymi dolegliwościami. Zachorowalność i śmiertelność są relatywnie mniejsze w przypadku tego zabiegu operacyjnego, a operacja może przynieść pełniejszą i szybszą poprawę kliniczną. Stwierdzenie spontanicznej regresji przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym sugeruje jednak, że wiele z tych przepuklin może być leczonych bez interwencji chirurgicznej. Nieliczni autorzy sugerują, że lokalizacja, poziom i rodzaj przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym decydują o prawdopodobieństwie jej samoistnej regresji lub ustąpienia. Prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia lub ustąpienia przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym jest większe w przypadku przepuklin migrujących dogłowowo i położonych bocznie (w projekcji osiowej), podobnie jak w naszym przypadku. Również przypadki z tylno-przyśrodkowym typem przepukliny w projekcji osiowej oraz przepukliny na bardziej rostralnych poziomach międzykręgowych mają większe szanse na ustąpienie lub ustąpienie po leczeniu zachowawczym.
Pęknięcie pierścienia włóknistego (annulus fibrosus) powoduje przepuklinę krążka i krwiak. Proces dehydratacji dysku i resorpcji krwiaka po pęknięciu pierścienia przyczynia się do zmniejszenia rozmiaru lub regresji przepukliny widocznej na obrazach MRI. Wykazano, że autoliza i utrata zdolności hydrofilowych łańcuchów proteoglikanów fragmentów przepuklin krążka powodują regresję przepuklin krążków u królików. Niektórzy autorzy sugerują, że układ odpornościowy reaguje przeciwko materiałowi przepukliny traktując go jako ciało obce, powodując zmiany zapalne, tworzenie nowych naczyń i fagocytozę, co w konsekwencji prowadzi do regresji przepukliny .
4. Wnioski
Spontaniczna regresja dużych przepuklin krążków szyjnych jest zjawiskiem pożądanym, o którym marzą prawdopodobnie wszyscy cierpiący pacjenci. Jednak z klinicznego punktu widzenia, przed rozważeniem opcji leczenia zachowawczego, należy rozważyć wysokie potencjalne ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego. Większe badania mogłyby pomóc w ustaleniu pewnych, opartych na MRI kryteriów wyboru chorych do leczenia zachowawczego przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym. Można rozważyć podejście typu „czekaj i obserwuj”. U pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym, którzy nie wymagają ostrego leczenia operacyjnego, można podjąć próbę leczenia objawowego przez początkowy okres około 8 tygodni, a w przypadku zaobserwowania poprawy można je kontynuować. Jeśli w tym okresie nie nastąpi poprawa objawów, można podjąć leczenie operacyjne.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów, finansowego ani innego.
.