Definicja
Procedury z użyciem trokarów
Opis zastosowania trokarów
Opis konstrukcji trokarów
Zagrożenia
Zachorowalność i śmiertelność

Definicja

Trokar jest narzędziem chirurgicznym. Jest to wydrążony cylinder, do którego pasuje inny element zwany obturatorem z zaostrzonym lub tępym końcem. Służy do wprowadzania różnych narzędzi chirurgicznych do naczynia krwionośnego lub jamy ciała. Trokary były pierwotnie trójstronnymi spiczastymi narzędziami, ale obecnie są produkowane w wielu wersjach o różnym stopniu ostrości. Czasami tylko część obturatorowa jest określana jako trokar, a cały aparat jest określany jako trokar i kaniula.

Procedury z użyciem trokarów

Trokary mogą być używane do wprowadzania narzędzi chirurgicznych podczas laparoskopii, procedury, która pozwala na badanie jamy otrzewnej przy minimalnym nacięciu ściany ciała. Procedury laparoskopowe, w których używane są trokary, obejmują histerektomię, ablację endometriozy i salpingektomię. Trokary mogą być używane do wprowadzania kaniuli dożylnej (elastycznej rurki) do naczynia krwionośnego w celu umożliwienia podawania płynów lub leków. Trokary mogą być również używane na ludzkich zwłokach podczas procedury balsamowania, aby pomóc w odprowadzaniu płynów ustrojowych w procesie znanym jako aspiracja.

Opis użycia trokarów

Laparoskopia

Pierwszy trokar używany w procedurze laparoskopowej jest nazywany trokarem głównym. Trokar pierwotny jest wprowadzany do jamy otrzewnej, a część obturatorowa jest wycofywana. Wprowadzenie trokara pierwotnego do jamy otrzewnej wymaga użycia wystarczającej siły, aby przebić ścianę ciała za pomocą obturatora, unikając jednocześnie uszkodzenia leżących pod nim struktur. Odpowiednie przeszkolenie i umiejętności są wymagane do prawidłowego wprowadzenia trokara pierwotnego przy użyciu kierowanej siły, znanej jako „kontrolowane uderzenie”. Kaniula pozostaje w miejscu wprowadzenia i jest używana jako port dostępu, przez który wprowadza się inne narzędzia. Przez kaniulę do jamy ciała może zostać wprowadzony laparoskop (kamera) lub inne narzędzie chirurgiczne. Po wprowadzeniu laparoskopu chirurg może zobaczyć wewnętrzne struktury ciała. Jednakże, gdy wprowadzany jest trokar pierwotny, zwykle odbywa się to bez możliwości obejrzenia struktur leżących tuż pod nim. Dlatego też wprowadzenie trokaru pierwotnego jest czasami określane jako „blind jab”. Potencjalne ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych jest zmniejszone poprzez napełnienie jamy brzusznej dwutlenkiem węgla przed wprowadzeniem trokaru, aby utrzymać ścianę ciała z dala od narządów. Do każdej procedury można użyć kilku trokarów. Laparoskopia zwykle wymaga użycia od dwóch do pięciu trokarów. Wprowadzenie każdego trokara wiąże się z ryzykiem urazu zagrażającego życiu.

Embalming

Trokary są używane podczas balsamowania ludzkich zwłok do wprowadzania rurek do odprowadzania płynów ustrojowych. Po zastąpieniu krwi chemikaliami balsamującymi, trokar jest wprowadzany i podłączany do węża ssącego w celu odsysania. Wprowadza się go w pobliżu pępka, aby odessać płyny z głównych jam ciała. Po odsączeniu płynu trokar jest odłączany od wężyka odsysającego i mocowany do butelki z płynem do usuwania jam ciała. Trokar jest następnie używany do wypełnienia płynem

jam ciała. Nakłucie trokara jest uszczelniane plastikową zatyczką zwaną przyciskiem trokara.

Opis konstrukcji trokarów

Trokary ewoluowały od jednej do dwóch podstawowych konstrukcji do wielu. Zgodnie z ostatnim przeglądem trokarów przeprowadzonym przez FDA, w 2003 roku było ponad 100 różnych marek produkowanych przez ponad 20 różnych producentów. Trokary mogą być spiczaste z ostrzem tnącym na końcu, tępe i bez ostrza, wyposażone w osłonę ochronną lub zawierać maleńką kamerę do kierowanego, optycznego wprowadzania do ciała.

Trokary tnące

Trokary tnące zostały zaprojektowane z ostrymi końcówkami w celu utworzenia nacięcia w ścianie ciała i ułatwienia wprowadzenia kaniuli do jamy otrzewnej. Ostre końcówki trokarów mogą być trójstronne i piramidalne lub stożkowe. Istnieje wiele rodzajów trokarów tnących, z których większość wymaga ślepego wejścia do jamy otrzewnej. Trokary tnące wymagają najmniejszej siły do wprowadzenia do jamy ciała. Powodują one jednak największy pooperacyjny ból w miejscu wprowadzenia, bliznowacenie, a czasem tworzenie się przepukliny. Trokary tnące stwarzają największe ryzyko uszkodzenia głównego naczynia krwionośnego lub przebicia narządów wewnętrznych, takich jak jelita. Trokar tnący wiąże się z największą liczbą urazów zagrażających życiu, zwłaszcza u pacjentów, u których wprowadzenie trokaru jest trudne do wykonania.

Trokar tnący z osłoną

Trokar został zaprojektowany z wysuwaną, ochronną osłoną, która pokrywa spiczastą końcówkę przed i po wprowadzeniu do jamy otrzewnej. Osłona została dodana do konstrukcji trokarów w 1984 roku w celu ochrony naczyń krwionośnych i narządów jamy brzusznej i miednicy przed przypadkowym przebiciem końcówką trokara. Z tego powodu osłonięte końcówki były początkowo nazywane „trokarami bezpiecznymi”. Jednak to, czy osłonięta końcówka rzeczywiście zasługuje na miano „trokaru bezpiecznego” jest przedmiotem kontrowersji. Zarówno poważne urazy, jak i zgony były związane z osłoniętymi trokarami. Według przeglądów bezpieczeństwa trokarów przeprowadzonych przez FDA, trokary osłonięte mogą mieć nieco lepszy profil bezpieczeństwa, jeśli są używane prawidłowo. Jednak ogólną obawą związaną z użyciem osłoniętych trokarów jest błędne poczucie bezpieczeństwa ze strony chirurga, prowadzące do nieumyślnego zranienia pomimo osłony. Wykazano, że sama osłona może uszkadzać naczynia krwionośne, a osłonięte trokary nadal mogą powodować obrażenia zagrażające życiu. Z powodu braku danych potwierdzających, że trokary z osłoną są „bezpieczne” oraz z powodu obaw związanych z opisanymi wcześniej problemami, w 1996 roku FDA poprosiła producentów o zaprzestanie używania terminu „trokary bezpieczne” przy opisywaniu trokarów z osłoną.

Trokary bez ostrza

Trokary zostały również zaprojektowane w różnym stopniu tępości, aby zapobiec przypadkowemu uszkodzeniu naczyń krwionośnych lub narządów wewnętrznych podczas wprowadzania do jamy otrzewnej. Trokar Hassona jest bardzo tępy i przepycha warstwy ściany jamy brzusznej zamiast je przecinać. Włókna tkanki są jedynie rozdzielane, a nie przecinane, i mogą naturalnie zmienić swoje położenie po usunięciu trokara. W porównaniu z trokarami tnącymi, trokary tępe wymagają więcej siły do wprowadzenia do jamy otrzewnej. Tworzą one jednak mniejsze ubytki tkanki po wprowadzeniu trokara, które wymagają mniej czasu na zagojenie, zmniejszają częstość powstawania przepuklin, powodują mniej blizn i mniejszy ból pooperacyjny w miejscu wprowadzenia trokara. Bezostrzowe trokary zostały zaprojektowane w celu zminimalizowania urazów związanych z trokarem lub przebicia struktur wewnętrznych.

Trokary Hassona są wprowadzane przy użyciu techniki Hassona „cut-down” lub „open”. Trokar Hassona jest tak tępo zakończony, że może być wprowadzony do jamy otrzewnej tylko po wykonaniu przez chirurga małego 2-3 cm nacięcia, przez które można wepchnąć trokar (stąd określenie technika „cut-dow”). Chirurg widzi miejsce, przez które wbija się trokar, a więc zabieg nie wymaga wprowadzania go na ślepo (stąd określenie „technika otwarta”). Trokar Hassona może być następnie użyty wraz z retraktorami do wprowadzenia do jamy ciała innych narzędzi, takich jak laparoskop. Technika Hassona ma tę przewagę nad tradycyjnymi trokarami tnącymi, że jest techniką otwartą (w przeciwieństwie do ślepej), a więc może jeszcze bardziej zminimalizować ryzyko dla naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych. To, czy technika Hassona odniosła sukces jako taka, jest kwestią kontrowersyjną, a badania różnią się w szczególności co do tego, czy istnieje jakakolwiek rzeczywista korzyść w odniesieniu do urazów narządów. Niektóre rodzaje tępych trokarów rozszerzają się promieniście po wejściu do jamy brzusznej, aby unieść ścianę jamy brzusznej do góry i odsunąć ją od struktur wewnętrznych. To, czy taka konstrukcja trokarów zapewnia większe marginesy bezpieczeństwa i zmniejsza ryzyko urazu, jest również kontrowersyjne.

Trokary optyczne

Każdy z omówionych do tej pory trokarów oferuje jedynie ślepy dostęp do jamy otrzewnej, potencjalnie powodując niezamierzony, zagrażający życiu uraz. W 1994 roku opracowano trokary, które na swojej końcówce posiadają maleńkie „okienko” dla laparoskopu. Taka konstrukcja trokarów umożliwia chirurgowi obserwację wprowadzania pierwotnego trokaru przez laparoskop i eliminuje konieczność wstępnego nakłucia na ślepo. Chirurg może w rzeczywistości zobaczyć każdą warstwę tkanki penetrowaną przez trokar, jak również znajdującą się pod nim jamę brzuszną i struktury wewnętrzne. Chociaż ta konstrukcja jest ulepszeniem w stosunku do trokarów wprowadzanych na ślepo, nadal zgłaszane są urazy związane z trokarami optycznymi.

Ryzyko

Stosowanie trokarów wiąże się z ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu urazów. Urazy najczęściej występują podczas początkowego wprowadzania trokaru pierwotnego, często jest to wprowadzanie trokaru na ślepo przed wprowadzeniem laparoskopu. Ryzyko polega na tym, że siła użyta do przebicia ściany jamy brzusznej może przypadkowo wprowadzić trokar do naczynia krwionośnego lub przebić narząd wewnętrzny, taki jak jelito grube. Może to spowodować krwotok z naczyń krwionośnych lub zagrażające życiu zakażenia bakteryjne. Każdy pacjent i okoliczności wymagają zastosowania innej siły przy wprowadzaniu trokarów. Wymaga to umiejętności i doświadczenia ze strony chirurga, który wprowadza trokar z siłą wystarczającą do penetracji jamy brzusznej, zachowując jednocześnie wystarczającą kontrolę, aby zatrzymać ruch trokaru po pokonaniu ściany jamy brzusznej. Margines bezpieczeństwa pomiędzy siłą wymaganą do wprowadzenia trokara a jego uszkodzeniem jest bardzo mały, zwłaszcza w przypadku dzieci i małych, szczupłych dorosłych. Tępe trokary wymagają większej siły do wprowadzenia niż trokary tnące. Pomimo tępych krawędzi tych trokarów, dodatkowa siła wymagana do wprowadzenia przyczynia się do zwiększenia ryzyka wepchnięcia trokaru do jelita i jego zranienia. Dodatkowo, im większy jest trokar, tym większe jest ryzyko urazu pacjenta. Dla każdego pacjenta chirurdzy używają możliwie najmniejszego trokara.

Pacjenci, którzy mieli wcześniej operacje brzuszne, mają większe ryzyko urazu trokara. Po operacjach w obrębie jamy brzusznej narządy wewnętrzne i inne struktury jamy brzusznej czasami rozwijają tkankę bliznowatą, która powoduje ich przyleganie do ściany jamy brzusznej. Jeśli struktury wewnętrzne są przytwierdzone do miejsca wprowadzenia trokara, nawet wypełnienie jamy brzusznej gazem zawierającym dwutlenek węgla nie wystarczy, aby utrzymać je z dala od drogi urazu podczas pierwotnego wprowadzania trokara. Z tego powodu trokary wprowadzane na ślepo nie powinny być stosowane u pacjentów z operacjami brzusznymi w wywiadzie. Jeśli w wywiadzie pacjenta znajduje się operacja w dolnej części jamy brzusznej, istnieje miejsce, które może być bezpiecznie wykorzystane do wprowadzenia trokarów, znane jako punkt Palmera. Punkt Palmera znajduje się w lewym górnym kwadrancie brzucha i zwykle nie zawiera struktur wewnętrznych, które mogą zostać uszkodzone podczas wprowadzania trokaru.

Zachorowalność i śmiertelność

Najczęstsze rodzaje uszkodzeń trokaru to uszkodzenie naczyń krwionośnych prowadzące do krwotoku i uszkodzenie jelita prowadzące do zakażenia otrzewnej. Zachorowalność i śmiertelność z powodu urazów związanych z użyciem trokarów wzrasta, jeśli nie zostaną one wcześnie wykryte. Opóźnienie w rozpoznaniu lub leczeniu urazów trokarów może być śmiertelne dla pacjenta. Urazy występują najczęściej przy wprowadzaniu trokaru pierwotnego, co może być etapem laparoskopii związanym z największym ryzykiem.

Użycie trokarów wymaga rozległego szkolenia, doświadczenia, umiejętności manualnych, siły mięśni, kontroli i znajomości związanego z tym ryzyka dla każdego typu pacjenta. Zachorowalność i śmiertelność wynikają z połączenia poziomu umiejętności chirurga, rodzaju trokara i czynników ryzyka związanych z pacjentem. Zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza, brak rozpoznania objawów urazu w odpowiednim czasie w znacznym stopniu przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności związanej z użyciem trokaru.

Patient-based risk factors for injury with blind trocar insertion

• Priorsza operacja brzuszna
• Dzieci
• Mały, szczupły typ budowy ciała
• Zmiany skóry brzucha spowodowane ciążami mnogimi
• Zanik mięśni brzucha

Alternatywy dla zabiegów ze ślepym wprowadzeniem trokaru

• Laparotomia
• Otwarta technika Hassona
• RadialnieRozszerzające się i optycznie dostępne trokary

KEY TERMS

Atrofia – Zanik tkanek ciała.

Kadawer- Martwe ciało.

Kaniula- Rurka wprowadzana do jamy ciała.

Ablacja endometriozy- Procedura usuwania tkanki endometrialnej z odkładania się na strukturach w obrębie jamy brzusznej.

Embalming- Proces traktowania martwego ciała substancjami chemicznymi w celu zachowania go przed rozkładem.

Krwotok- Nadmierna utrata krwi przez ściany naczyń krwionośnych.

Hernia- Wystąpienie struktury przez tkanki normalnie ją zawierające.

Histerektomia – Usunięcie macicy.

Laparoskop – Maleńka kamera wprowadzana do ciała i używana w procedurach chirurgicznych zwanych laparoskopiami.

Laparoskopia – Rodzaj minimalnie inwazyjnej operacji wykonywanej w jamie otrzewnej.

Laparotomia- Nacięcie w lędźwiach.

Choroba- Stan choroby lub schorzenia.

Obturator- Dowolna struktura, która zamyka otwór. Obturator trokarowy ma końcówkę używaną do penetracji ściany ciała, gdy jest utrzymywany w kaniuli aparatu trokarowego.

Jama otrzewnowa- Część jamy brzusznej zawierająca wiele narządów.

Rozwieracz- Narzędzie chirurgiczne używane do utrzymywania struktur z dala od pola operacyjnego.

Salpingektomia- Usunięcie jajowodu macicy.

• Użycie punktu Palmera do wprowadzenia trokarów (u pacjentów z historią wcześniejszych operacji brzusznych)

Potencjalne oznaki i objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej

• Anemia, zmęczenie, i bladość
• Mała
• Ból
• Gorączka i dreszcze
• Utrata apetytu
• Nudności i wymioty
• Zwiększona częstość oddechów
• Zwiększona częstość akcji serca
• Niskie ciśnienie krwi
• Zmniejszone wytwarzanie moczu
• Niezdolność oddawania gazów lub kału

.