Background for Proposed Method
Gamas de movimento da anca são medidas a partir da posição anatómica da pélvis, que consideramos como sendo a sua postura quando um indivíduo normal está de pé relaxado e com os pés a apontar para a frente; quando está de pé assim, a mobilidade pélvica é proporcionada pela coluna lombar, o que permite um alcance de rotação sagital em torno de um eixo que une os centros da anca. Na posição anatômica da pélvis e em um indivíduo normal, o aspecto superior, anterior da sínfise púbica está no mesmo plano vertical que as espinhas ilíacas superiores anteriores. Se uma pessoa estiver contra um pólo vertical (Fig. 2), as áreas mais proeminentes sobre o sacro inferior e a cifose torácica tocarão o pólo. A postura da pélvis, que está na posição anatômica, leva à lordose lombar, permitindo um espaço conveniente de uma espessura plana da mão.
O paciente fica contra um pólo vertical, que toca o sacro inferior e a cifose torácica; a separação do contorno da lordose lombar permite uma boa largura de mão de espaço.
Se o mesmo paciente estiver deitado em decúbito dorsal e relaxado num sofá firme, o examinador irá experimentar um grau semelhante de lordose lombar com a mão entre a mesma e a superfície do sofá, pelo que assumimos, na postura dorsal relaxada, que a pélvis está na mesma postura sagital que na posição anatómica. Esta suposição é crucial para o resto da nossa discussão: a postura da pélvis supina define a posição neutra da anca a partir da qual todas as direcções de movimento devem ser medidas. Obviamente, embora a espessura das nádegas seja comprimida, num indivíduo muito gordo ou musculado na postura supina, a parte mais proeminente do sacro inferior tenderá a ser levantada do sofá. Na maioria dos casos, porém, a extensão dos tecidos moles comprimidos permite que o sacro inferior fique perto da superfície da marquesa e o examinador pode sentir sensivelmente a posição da coluna lombar inferior com a ponta dos dedos ao nível do sacro superior; isto é realizado da maneira agora usual de realizar o teste de Thomas.
Quando o paciente está propenso, a postura da pélvis é consideravelmente alterada em relação à sua posição anatómica em relação ao plano da marquesa: a sínfise púbica pressiona na marquesa, e devido à protuberância frontal do tórax, as espinhas ilíacas anteriores superiores são levantadas da marquesa por uma distância substancial, dependendo da constituição do paciente. A pélvis é obviamente rodada no plano sagital. Parte do efeito imposto pelo tórax pode ser absorvido pela extensão da coluna lombar, mas isto não altera o facto de a pélvis ser flectida até certo ponto em relação à posição anatómica: como as coxas se encontram horizontalmente na marquesa, as ancas devem ser estendidas aproximadamente na mesma quantidade em que a pélvis é flectida.
Um método comum de medir a extensão da anca é colocar o paciente na posição prona e depois elevar a coxa, muitas vezes com o joelho flexionado, enquanto pressiona a zona lombossacra. Este método é impreciso no que respeita à postura anatómica da pélvis e subestima o verdadeiro alcance da extensão da anca por muito que a pélvis tenha sido flexionada na coluna lombar.
Sugerimos um método alternativo para medir a flexão e extensão da anca (Figs. 3-5). Para medir a flexão da anca direita e a extensão da anca esquerda, o paciente fica deitado com a mão do examinador sob a coluna lombar inferior, palpando assim a junção lombossacra da qual a flexão-extensão da pélvis pode ser facilmente detectada. Se houver alguma flexão fixa da anca, uma coxa ou ambas as coxas devem ser flexionadas o suficiente para permitir que a pélvis entre na posição anatômica em relação à superfície do sofá. Da mesma forma, uma deformidade fixa da coluna lombar também alteraria a postura pélvica. No entanto, uma vez que a junção lombossacral tinha uma “sensação” normal em relação à superfície do sofá, invariavelmente a pélvis veio a ficar numa posição neutra; isto podia ser demonstrado pela colocação de uma borda recta através da sínfise púbica e da coluna ilíaca anterior. O quadril direito, com o joelho flexionado, é flexionado progressivamente até que a pélvis seja apenas sentida para começar a girar como sentida pela mão sob a parte mais baixa da coluna lombar (Fig. 4). A anca direita está agora numa posição de flexão verdadeira e completa, como estimado a partir do ângulo da coxa com a superfície do sofá. Se a coxa direita for mais flexionada, a pélvis será imediatamente sentida para rodar progressivamente; a pressão sobre a mão examinadora tornar-se-á maior e um ponto é atingido quando a coxa entra em contacto com o abdómen (Fig. 5). A diferença entre a posição quando a coluna lombar começa a pressionar a mão do examinador e quando a coxa atinge a sua flexão máxima é o segmento de flexão da coxa contribuído pela flexão lombar. No ponto de limitação da verdadeira flexão da anca direita, qualquer flexão adicional da coxa deve implicar a rotação da pélvis: isto significa que a anca esquerda se estenderá enquanto a coxa esquerda permanecer deitada na superfície do sofá (Fig. 6). Eventualmente será atingido um ponto final quando a extensão da anca esquerda se esgotar e então a coxa esquerda começará a subir. A diferença entre o ângulo da coxa esquerda na flexão máxima verdadeira da anca e o seu ângulo quando a coxa esquerda começa a elevar-se é o intervalo de extensão da anca esquerda.
O paciente fica deitado com a mão do examinador debaixo da coluna lombar inferior (mostrado exagerado) de modo a detectar qualquer movimento da pélvis. Caso haja alguma flexão fixa de qualquer das ancas, essa coxa deve ser flexionada o suficiente para permitir que a pélvis entre na posição anatómica em relação à superfície do sofá.
A anca direita, com o joelho flexionado, é flexionada progressivamente até que a pélvis seja apenas sentida para começar a rodar. O quadril direito está agora numa posição de flexão verdadeira e completa, conforme estimado a partir do ângulo da coxa com a superfície do sofá.
Se a coxa direita for mais flexionada, a pélvis será imediatamente sentida para rodar progressivamente; a pressão na mão examinadora será maior e um ponto será atingido quando a coxa entrar em contacto com o abdómen. A diferença entre a posição quando a coluna lombar começa a pressionar a mão do examinador e quando a coxa atinge sua flexão máxima é o segmento de flexão da coxa contribuído pela flexão lombar.
No ponto de limitação da verdadeira flexão da anca direita, qualquer flexão adicional da coxa deve implicar a rotação da pélvis: isto significa que a anca esquerda se estenderá enquanto a coxa esquerda permanecer deitada sobre a superfície do sofá. Eventualmente será atingido um ponto final quando a extensão da anca esquerda se esgotar e então a coxa esquerda começará a subir. A diferença entre o ângulo da coxa esquerda na flexão máxima verdadeira do quadril e seu ângulo quando a coxa esquerda começa a se levantar é o intervalo de extensão do quadril esquerdo.
Embora a discussão anterior se relacione com o quadril, há uma conexão entre o teste de levantamento da perna direita e o intervalo de flexão do quadril. Este teste clínico é normalmente usado para detectar o aprisionamento da raiz nervosa por uma protuberância do disco. No entanto, é geralmente realizado de forma grosseira; a nota às vezes vista de “90, 90” pode ser precisa, mas se assim for, contém mais informações do que apenas ausência de compressão da raiz nervosa.
Num indivíduo normal, quando o membro inferior é flexionado no quadril e o joelho estendido, o alcance é limitado pela tensão musculofascial das estruturas na parte de trás da coxa. Se a posição anatómica da pélvis for tomada como referência, a sua posição pode ser julgada pela mão do examinador sob a lordose lombar, como já descrito. Quando se inicia a elevação da perna direita, apenas a anca gira e os elementos musculofasciais começam a apertar (Fig. 7). A certa altura, a tensão nestes desenvolver-se-á o suficiente para começar também a flexionar a pélvis, de modo que a coluna lombar também se flecte; como na detecção do limite da verdadeira flexão da anca descrita acima, isto pode ser sentido pela mão sob a lordose lombar como um ponto final definitivo. Até este ponto, presumimos que apenas as raízes nervosas estarão a apertar; se for produzida dor, isto sugere que alguma raiz nervosa está comprimida ou que existe uma bainha dural inflamada nos seus ligamentos foraminais de ancoragem que está a ser perturbada. Se a elevação de perna direita continuar além do limite de aperto dos elementos musculofasciais posteriores da coxa, este segmento adicional de elevação (Fig. 8) é acompanhado pela rotação da pélvis e flexão da coluna lombar, ambos os quais podem ser claramente avaliados pela mão examinadora. Na ausência de dor radicular, a dor será devida ao movimento algures na coluna lombar, indicando uma causa mecânica associada a uma articulação intervertebral. Portanto, a elevação da perna direita deve ser sempre realizada com a mão do examinador avaliando o limiar do movimento pélvico. Este limiar é totalmente diferente daquele imposto quando o quadril é flexionado com o joelho flexionado. No entanto, os conceitos referem-se a.
Perna direita de pé direito é feita ao ponto em que a pélvis começa a rodar para a mão do examinador. Antes que isso ocorra, a dor somente da tensão nervosa pode ser detectada.
Perna reta levantada mais distante do que na Figura 7 faz a coluna lombar flexionar; assim, qualquer causa local de dor proveniente da coluna vertebral pode ser distinguida da dor da tensão nervosa.
Usando as técnicas descritas acima, medimos as verdadeiras faixas de flexão e extensão do quadril e a faixa de elevação das pernas retas em uma série de 200 quadris.