Abstract
Un băiat de 18 luni s-a prezentat cu dureri abdominale, vărsături, diaree și apetit scăzut timp de 6 zile. Îi fusese administrat un preparat multivitaminic o dată pe zi, care conținea 50.000 UI de vitamina D și 10.000 UI de vitamina A pentru o fontanelă anterioară largă, timp de aproximativ trei luni. A prezentat hipercalcemie, niveluri scăzute de hormon paratiroidian (PTH) și niveluri serice foarte ridicate de 25-hidroxivitamină D (25-OHD). Ecografia renală a arătat nefrocalcinoză. Nu a prezentat semne sau simptome de intoxicație cu vitamina A. Pacientul a fost tratat cu succes cu hidratare intravenoasă, furosemid și prednisolon. Odată cu tratamentul, calciul seric a revenit rapid în intervalul normal, iar nivelurile serice de 25-OHD au fost reduse progresiv. În concluzie, diagnosticul de rahitism prin deficit de vitamina D fără verificarea nivelurilor de 25-OHD poate determina un tratament redundant care duce la intoxicație cu vitamina D (VDI).
1. Introducere
Intoxicația cu vitamina D (IDV) este un eveniment rar care apare de obicei ca urmare a utilizării necorespunzătoare a preparatelor farmaceutice de vitamina D și poate duce la hipercalcemie care pune în pericol viața . Hipervitaminoza A a fost observată la copii și poate duce la creșterea presiunii intracraniene și la sechele grave . Recunoașterea intoxicației cu vitamine poate fi dificilă, deoarece simptomele inițiale de toxicitate sunt nespecifice și depind de mulți factori (de exemplu, doza administrată și comorbiditățile). Clinicienii trebuie să rămână conștienți de această entitate și să obțină istoricul privind utilizarea, marca și dozajul suplimentelor fără prescripție medicală pentru a pune un diagnostic în timp util și a iniția tratamentul .
2. Raport de caz
Un băiat de 18 luni fără probleme de sănătate anterioare s-a prezentat cu dureri abdominale, vărsături și apetit scăzut timp de 6 zile. Anamneza medicală a relevat faptul că medicul pediatru îi administrase un preparat multivitaminic o dată pe zi (50.000 de unități internaționale (UI) de vitamina D și 10.000 UI de vitamina A) pentru o fontanelă anterioară largă timp de aproximativ trei luni. Examenul fizic la internare a relevat doar agitație. Semnele vitale au fost normale. Calciul seric a fost de 11,5 mg/dL (normal 8-10,4), fosforul a fost de 4,3 mg/dL (normal 4,5-5,5), fosfataza alcalină (ALP) a fost de 91 UI (normal 60-321), creatinina a fost de 0,5 mg/dL, nivelul de 25-hidroxil-vitamina D (25-OHD) a fost de 2271 ng/mL (normal 30-100), iar hormonul paratiroidian (PTH) a fost <3 pg/mL (normal 4,6-58,1). Rapoartele calciu/creatinină urinară au fost de 1,1 mg/mg (normal <0,21). Pacientul a fost tratat cu hidratare intravenoasă de 150 ml/Kg/zi și furosemid la 2 mg/kg/zi, cu o dietă cu conținut scăzut de calciu și fosfor. Ecografia renală a evidențiat nefrocalcinoză medulară cu afectare bilaterală simetrică (figura 1); astfel, la schema de tratament s-a adăugat și prednisolon 1 mg/kg/zi. ECG-ul, testul auditiv și examenul oftalmologic au fost toate normale, în special nu a existat niciun „papilledema”. Cu acest tratament, nivelul calciului total a scăzut rapid și am observat o îmbunătățire clară a condițiilor clinice. Când a fost externat, nivelul său de 25-OHD era încă ridicat la 630 ng/mL, iar concentrația de calciu era de 9,5 mg/dL. Instrucțiunile de externare au inclus evitarea produselor care conțin vitamina D. La examinarea de control la 1 lună, pacientul era normocalcemic, cu o excreție urinară normală de calciu, iar nivelul de 25-OHD era de 150 ng/mL. Pacientul este urmărit pentru nefrocalcinoză.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
Intoxicația cu vitamina D (IDV) se dezvoltă de obicei din cauza dozelor mari de vitamina D administrate de furnizorii de asistență medicală înainte de stabilirea unui diagnostic clar de insuficiență de vitamina D sau rahitism . O altă cauză a intoxicației este administrarea necorespunzătoare de doze mari de vitamina D la sugari de către familii pentru plângeri cum ar fi întârzierea dentiției, „mersul întârziat” și „mersul în genunchi” . Conform Academiei Americane de Pediatrie, nivelurile serice de vitamina D de peste 100 ng/mL sunt considerate ca fiind hipervitaminoză D, în timp ce nivelurile de peste 150 ng/mL sunt asociate cu IDV . Nu există un consens cu privire la doza de vitamina D orală care duce la intoxicație; variabilitatea individuală trebuie luată în considerare în cazul VDI . În 2011, Institutul Medical American a estimat că limitele superioare tolerabile ale vitaminei D sunt de 1.000 UI/zi pentru vârstele 0-1, 2.500 UI/zi pentru vârstele 1-3, 3.000 UI/zi pentru vârstele 3-8 și 4.000 UI/zi pentru vârstele 9 și peste . Astfel, pacienții noștri, presupunând 50.000 UI/zi, au depășit nivelul de toxicitate al vitaminei D de aproximativ 20 de ori. Copiii cu VDI prezintă simptome de hipercalcemie, cum ar fi lipsa poftei de mâncare, pierderea în greutate, dureri abdominale, vărsături, constipație, poliurie și polidipsie și, în cazurile severe, deshidratare care pune în pericol viața . Deoarece vitamina D este lipofilă și este stocată în țesuturile adipoase, efectele toxicității pot dura luni de zile, în ciuda eliminării sursei exogene de vitamina D .
La pacienții cu IDV, de obicei sunt prezente hipercalcemia, niveluri normale sau ridicate de fosfor seric, niveluri normale sau scăzute de ALP, niveluri ridicate de 25-OHD, niveluri scăzute de PTH seric și un raport calciu/creatinină urinară ridicat . Hipercalciuria pe termen lung are ca rezultat tipic stocarea calciului în membrana bazală epitelială și în celulele tubulare din ansa Henle, precum și calcifierea la joncțiunea corticomedulară. Nefrocalcinoza medulară poate fi detectată pe ecografie mai bine decât în imaginile cu raze X sau în imaginile de tomografie computerizată. Nefrocalcinoza este o constatare frecventă în diverse condiții patologice caracterizate prin hipercalciurie și/sau hipercalcemie și doar în 10% din cazuri este asociată cu IDV. Tratamentul pentru IDV include îndepărtarea imediată a sursei exogene, hidratare cu fluide intravenoase, diuretice cu ansa, dietă săracă în calciu și, uneori, glucocorticoizi . Prima linie de terapie a hipercalcemiei este hidratarea intravenoasă cu soluție salină normală pentru a crește rata de filtrare glomerulară și excreția de calciu . Aceasta poate fi combinată cu diuretice specifice care cresc excreția de calciu, cum ar fi diureticele de ansă. Se pot adăuga glucocorticoizi și calcitonină dacă hipercalcemia simptomatică persistă în ciuda hidratării și a diureticelor. Glucocorticoizii suprimă activitatea calcitriolului și reduc producția și activitatea de 1,25(OH)D2 și absorbția intestinală a calciului . Calcitonina inhibă resorbția osoasă și blochează eliberarea de calciu și fosfonați în ser . Resorbția osoasă este crescută în VDI și, prin urmare, terapia antirezorbantă cu bifosfonați, cum ar fi pamidronatul și alendronatul, poate reduce cu succes nivelul calciului seric la copii și adulți . Acestea au fost utilizate pentru hipercalcemia de malignitate și boala osoasă metastatică, în plus față de osteogeneza imperfecta . Bisfosfonații IV s-au dovedit a fi eficienți în tratamentul VDI . Cu toate acestea, terapia intravenoasă cu bifosfonați comportă un risc suplimentar de chelatare în patul vascular și poate fi asociată cu efecte secundare mai severe . În 2003, alendronatul oral a fost utilizat pentru prima dată la un sugar pentru tratamentul hipercalcemiei legate de IDV . După acest raport au apărut câteva rapoarte de caz care demonstrează utilizarea cu succes a alendronatului în IDV .
Pacientului descris în acest raport i s-au administrat din greșeală nu numai 50.000 UI/zi de vitamina D, ci și 10.000 UI/zi de vitamina A, astfel încât a existat, de asemenea, un risc ridicat de intoxicație cu vitamina A . Intoxicația cu vitamina A se prezintă cu piele uscată, solzoasă, cu zone de descuamare și fisuri ale buzelor. Alte simptome includ cefalee, oboseală, anorexie, greață, vărsături, vedere încețoșată, pseudotumor cerebrian, mialgii și artralgii . Aportul zilnic recomandat de vitamina A este între 100 și 5 000 UI . Toxicitatea cronică rezultă din ingestia unor cantități mari de vitamina A preformată timp de luni sau ani, dar există o mare variabilitate interindividuală pentru cel mai mic aport necesar pentru a provoca toxicitate . La copii, cu toate acestea, hipervitaminoza se dezvoltă rapid și, de obicei, se rezolvă rapid .
În concluzie, acest caz ne-a determinat să subliniem că, în concordanță cu ghidul internațional, dacă dorim să facem terapie cu vitamina D este important ca înainte să evaluăm nivelurile sanguine ale vitaminei D și să evităm să folosim doze mai mari de suplimente fără monitorizare.
Din cauza riscului de toxicitate, trebuie luată în considerare o abordare conservatoare a terapiei pentru deficitul de vitamina D la sugari și copii mici . Pe de altă parte, părinții tuturor sugarilor ar trebui să fie întrebați dacă folosesc un supliment alimentar sau oral, iar interogarea în serie poate fi necesară în timpul suplimentării pentru a evita un aport excesiv . În plus, am dori să subliniem că preparatele multivitaminice nu ar trebui utilizate pentru tratamentul cu vitamina D, deoarece există posibilitatea unui risc mai mare de intoxicație cu vitamine multiple și că pacienții tratați în mod inutil cu suplimente de vitamine trebuie să fie evaluați pentru a se constata hipervitaminoza .
Interesele concurente
Autorii nu declară niciun conflict de interese și niciun sprijin financiar.
Contribuțiile autorilor
Valentina Talarico, Rossella Galiano și Giuseppe Raiola au urmărit pacientul și au contribuit la conceperea și redactarea acestei lucrări; Massimo Barreca și Maria Concetta Galati au revizuit critic lucrarea și au supravegheat întregul proces de studiu. Giuseppe Raiola au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată. Fiecare autor ar fi trebuit să participe suficient de mult la lucrare pentru a-și asuma responsabilitatea publică pentru porțiuni corespunzătoare din conținut. Toți autorii au citit și au aprobat lucrarea finală.
.