Abstract
En 18 månader gammal pojke hade buksmärtor, kräkningar, diarré och dålig aptit i sex dagar. Han hade fått ett multivitaminpreparat en gång dagligen, innehållande 50 000 IE D-vitamin och 10 000 IE A-vitamin för en bred främre fontanell i cirka tre månader. Han uppvisade hyperkalcemi, låga nivåer av parathormon (PTH) och mycket höga serumnivåer av 25-hydroxivitamin D (25-OHD). Njurultraljud visade nefrokalcinos. Han hade inga tecken eller symtom på A-vitaminintoxikation. Patienten behandlades framgångsrikt med intravenös hydrering, furosemid och prednisolon. Under behandlingen återgick serumkalcium snabbt till det normala intervallet och serum 25-OHD-nivåerna minskade successivt. Sammanfattningsvis kan diagnosen vitamin D-bristraketos utan kontroll av 25-OHD-nivåerna leda till överflödig behandling som leder till D-vitaminintoxikation (VDI).
1. Introduktion
Vitamin D-förgiftning (VDI) är en sällsynt händelse som vanligtvis inträffar till följd av felaktig användning av farmaceutiska preparat av D-vitamin och kan leda till livshotande hyperkalcemi . Hypervitaminos A har observerats hos barn och kan leda till förhöjt intrakraniellt tryck och allvarliga följder . Det kan vara svårt att känna igen vitaminintoxikation eftersom de första symtomen på toxicitet är ospecifika och beror på många faktorer (t.ex. dosering och komorbiditet). Kliniker bör förbli medvetna om denna entitet och inhämta anamnes om användning, märke och dosering av receptfria kosttillskott för att kunna ställa en snabb diagnos och inleda behandling .
2. Fallrapport
En 18 månader gammal pojke utan tidigare hälsoproblem presenterade sig med buksmärta, kräkningar och dålig aptit under 6 dagar. I anamnesen framkom att han hade fått ett multivitaminpreparat en gång dagligen (50 000 internationella enheter (IE) D-vitamin och 10 000 IE A-vitamin) av sin barnläkare på grund av en bred främre fontanell i cirka tre månader. Den fysiska undersökningen vid intagningen visade endast agitation. Livstecken var normala. Serumkalcium var 11,5 mg/dL (normalt 8-10,4), fosfor var 4,3 mg/dL (normalt 4,5-5,5), alkaliskt fosfatas (ALP) var 91 IE (normalt 60-321), kreatinin var 0,5 mg/dL, 25-hydroxyl-vitamin D (25-OHD)-nivåerna var 2271 ng/ml (normalt 30-100) och parathormon (PTH) var <3 pg/ml (normalt 4,6-58,1). Kvoten kalcium/kreatinin i urinen var 1,1 mg/mg (normal <0,21). Patienten behandlades med intravenös hydrering på 150 mL/Kg/dag och furosemid på 2 mg/kg/dag, med en diet med lågt kalcium- och fosforinnehåll. Njurultraljud visade medullär nefrokalcinos med symmetrisk bilateral inblandning (figur 1); därför lades även prednisolon 1 mg/kg/dag till behandlingsschemat. EKG, hörseltest och oftalmologisk undersökning var alla normala, särskilt fanns det inget ”papilledema”. Med denna behandling sjönk den totala kalciumnivån snabbt och vi observerade en tydlig förbättring av de kliniska förhållandena. När han skrevs ut var hans 25-OHD-nivå fortfarande förhöjd till 630 ng/mL och hans kalciumkoncentration var 9,5 mg/dL. I hans utskrivningsinstruktioner ingick att undvika produkter som innehöll D-vitamin. Vid uppföljningsundersökningen efter en månad var patienten normokalcemisk med normal kalciumutsöndring i urinen och 25-OHD-nivåerna låg på 150 ng/mL. Patienten följs upp med avseende på nefrokalcinos.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Vitamin D-intoxikation (VDI) utvecklas vanligen på grund av höga doser D-vitamin som ges av vårdgivare innan en tydlig diagnos av D-vitamininsufficiens eller raketsjukdom har fastställts . En annan orsak till förgiftning är den olämpliga administreringen av höga doser D-vitamin till spädbarn av familjer för klagomål som fördröjd tandbildning, ”sen gång” och ”knock-kneed gait” . Enligt American Academy of Pediatrics betraktas D-vitaminnivåer i serum över 100 ng/mL som hypervitaminos D, medan nivåer över 150 ng/mL är förknippade med VDI . Det finns inget samförstånd om vilken dos av oralt D-vitamin som leder till förgiftning; individuell variation måste beaktas vid VDI . År 2011 uppskattade American Medical Institute att tolerabla övre gränser för D-vitamin är 1 000 IE/dag för åldrarna 0-1 år, 2 500 IE/dag för åldrarna 1-3 år, 3 000 IE/dag för åldrarna 3-8 år och 4 000 IE/dag för åldrarna 9 år och uppåt . Så våra patienter, som antog 50 000 IE/dag, överskred D-vitaminets toxicitetsnivå med cirka 20 gånger. Barn med VDI uppvisar symtom på hyperkalcemi, t.ex. dålig aptit, viktminskning, buksmärtor, kräkningar, förstoppning, polyuri och polydipsi, och i allvarliga fall livshotande uttorkning . Eftersom D-vitamin är lipofilt och lagras i fettvävnader kan effekterna av toxicitet kvarstå i månader trots att den exogena källan till D-vitamin avlägsnas .
På patienter med VDI förekommer vanligen hyperkalcemi, normala eller höga serumfosfornivåer, normala eller låga ALP-nivåer, höga nivåer av 25-OHD, lågt serum av PTH och högt kalcium/kreatinin-förhållande i urinen . Långvarig hyperkalciuri resulterar vanligen i kalciuminlagring i det epiteliala basalmembranet och tubulära cellerna i Henle-slingan samt i förkalkning vid den kortikomedullära korsningen. Medullär nefrokalcinos kan upptäckas på ultraljud bättre än på röntgen- eller datortomografibilder. Nefrokalcinos är ett vanligt fynd vid olika patologiska tillstånd som kännetecknas av hyperkalciuri och/eller hyperkalcemi och endast i 10 % av fallen är det associerat med VDI. Behandlingen av VDI omfattar omedelbart avlägsnande av den exogena källan, intravenös vätskehydrering, loopdiuretika, diet med låg kalciumhalt och ibland glukokortikoider . Den första behandlingen av hyperkalcemi är intravenös hydrering med normal koksaltlösning för att öka den glomerulära filtrationshastigheten och kalciumutsöndringen . Det kan kombineras med specifika diuretika som ökar kalciumutsöndringen, t.ex. loopdiuretika. Glukokortikoider och kalcitonin kan tillsättas om symtomatisk hyperkalcemi kvarstår trots hydrering och diuretika. Glukokortikoider undertrycker aktiviteten av kalcitriol och minskar produktionen och aktiviteten av 1,25(OH)D2 och den intestinala kalciumabsorptionen . Kalcitonin hämmar benresorptionen och blockerar frisättning av kalcium och fosfonater i serum . Benresorptionen ökar vid VDI, och därför kan antiresorptiv behandling med bisfosfonater, t.ex. pamidronat och alendronat, framgångsrikt sänka serumkalciumnivåerna hos barn och vuxna . De har använts vid hyperkalcemi till följd av malignitet och metastatisk bensjukdom utöver osteogenesis imperfecta . IV-bisfosfonater har visat sig vara effektiva vid behandling av VDI . Intravenös bisfosfonatbehandling medför dock ytterligare risk för kelatbildning i kärlbädden och kan vara förknippad med allvarligare biverkningar . År 2003 användes oralt alendronat för första gången till ett spädbarn för behandling av hyperkalcemi i samband med VDI . Några fallrapporter dök upp efter denna rapport som visade på framgångsrik användning av alendronat vid VDI .
Patienten som beskrivs i denna rapport fick av misstag inte bara 50 000 IE/dag av D-vitamin utan även 10 000 IE/dag av A-vitamin, så det fanns också en hög risk för A-vitaminintoxikation. Vitamin A-toxicitet visar sig genom torr, fjällande hud med områden med avsvällning och sprickbildning på läpparna. Andra symtom är huvudvärk, trötthet, anorexi, illamående, kräkningar, suddig syn, pseudotumor cerebri, myalgi och arthralgi . Rekommenderat dagligt intag av A-vitamin är mellan 100 och 5 000 IE . Kronisk toxicitet är resultatet av intag av stora mängder förbildat A-vitamin under månader eller år, men det finns en stor interindividuell variabilitet när det gäller det lägsta intag som krävs för att framkalla toxicitet . Hos barn utvecklas hypervitaminos dock snabbt och försvinner vanligtvis snabbt .
Slutsatsen är att detta fall fick oss att understryka att, i enlighet med den internationella riktlinjen, om vi vill göra terapi med D-vitamin är det viktigt att först utvärdera D-vitaminnivåerna i blodet och att undvika att använda högre tillskottsdoser utan övervakning.
På grund av risken för toxicitet bör ett konservativt tillvägagångssätt vid terapi av D-vitaminbrist hos spädbarn och små barn övervägas . Å andra sidan bör föräldrarna till alla spädbarn tillfrågas om de använder kosttillskott eller oralt tillskott, och det kan krävas flera frågor under tillskottet för att undvika överdrivet intag . Dessutom vill vi betona att multivitaminpreparat inte bör användas för D-vitaminbehandling, eftersom det finns en högre risk för multipel vitaminintoxikation, och att patienter som i onödan behandlas med vitamintillskott måste utvärderas med avseende på fynd av hypervitaminos .
Kompletterande intressen
Författarna uppger att de inte har några intressekonflikter eller ekonomiskt stöd.
Författarnas bidrag
Valentina Talarico, Rossella Galiano och Giuseppe Raiola följde upp patienten och bidrog till utformningen och skrivandet av den här uppsatsen; Massimo Barreca och Maria Concetta Galati granskade kritiskt uppsatsen och övervakade hela studieprocessen. Giuseppe Raiola har gett det slutliga godkännandet av den version som ska publiceras. Varje författare ska ha deltagit tillräckligt mycket i arbetet för att ta offentligt ansvar för lämpliga delar av innehållet. Alla författare har läst och godkänt den slutliga artikeln.