DISCUSIÓN
Observamos que los pacientes eran más jóvenes en el momento del diagnóstico de LES en el grupo con nefritis que en los controles. En informes anteriores se ha observado que la nefropatía es menos frecuente en el LES de inicio de edad avanzada (>50 años) que en la enfermedad de inicio en la edad adulta (18-50 años).12,13 Aunque la explicación de esta aparente variabilidad relacionada con la edad en la expresión de la enfermedad sigue sin estar clara, se han implicado diferencias en los factores demográficos y en la capacidad de respuesta de un sistema inmunitario envejecido. Se ha especulado con la posibilidad de que los pacientes de mayor y menor edad tengan una predisposición genética diferente y respondan a distintos mecanismos desencadenantes.14,15
Encontramos más pacientes de raza negra en el grupo con nefritis (22%) que en los controles (8,7%). La raza negra fue un factor que influyó significativamente en el desarrollo de NL en el análisis univariante y multivariante, en consonancia con estudios anteriores de Estados Unidos.16,17 Isenberg et al no observaron ninguna influencia étnica en el desarrollo de NL en su estudio prospectivo de pacientes negros de una cohorte de 200 pacientes con LES. Se incluyeron 14 pacientes negros y no hubo diferencias significativas en la enfermedad renal entre los sujetos negros y los pacientes blancos y orientales. La edad de inicio de la enfermedad y el periodo de seguimiento fueron similares.18 Una posible explicación de las diferencias encontradas entre los estudios americanos y europeos puede ser el papel de las diferencias geográficas y étnicas, es decir, la diferencia entre los pacientes negros africanos y caribeños.
Aunque otros estudios han encontrado una mayor prevalencia de la enfermedad renal en los pacientes masculinos con LES,16,19,20 no encontramos diferencias significativas en cuanto al sexo entre los dos grupos.
La importancia clínica de los autoanticuerpos y su relación con los subconjuntos de la enfermedad en las enfermedades reumáticas ha sido objeto de amplios estudios y debates. Desde su descubrimiento en 1957, la atención se ha centrado en los anticuerpos anti-dsDNA en un intento de determinar su papel en la patogénesis de la enfermedad. Los anticuerpos anti-dsDNA pueden aislarse de los riñones del lupus tanto en humanos como en ratones. Se han identificado títulos elevados de anticuerpos anti-dsDNA en la NL y sus niveles tienden a subir y bajar con la actividad de la enfermedad.2,3,6 Varias líneas de evidencia experimental han demostrado una relación más directa entre los anti-dsDNA y la nefritis. Diferentes autores han indicado que algunos antidsDNA monoclonales, pero no todos, pueden inducir depósitos inmunes glomerulares y nefritis en ratones no autoinmunes.21 Se ha demostrado que los anticuerpos que pueden iniciar depósitos inmunes, son de clase IgG.22 Además, se ha demostrado que la deposición de inmunoglobulinas está íntimamente relacionada con la unión al ADN. La disminución de la afinidad de este anticuerpo por el ADN puede eliminar el depósito glomerular y la nefritis.23 No todos los pacientes con anticuerpos contra el ADNd desarrollan nefritis y la avidez de los anticuerpos por el ADN parece tener un papel importante en la expresión de la enfermedad. Sin embargo, encontramos que la presencia de antidsDNA fue un factor que se asoció de forma independiente con la presencia de nefritis tanto en los análisis uni- como multivariantes.
Se ha encontrado que la presencia de LN es infrecuente en pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB y con anticuerpos anti-La/SSB solamente.24-26 Por el contrario, los anticuerpos anti-Ro/SSA solos se asociaron a una mayor prevalencia de nefritis.25,26 Aunque encontramos una asociación negativa entre la presencia de anti-La y la nefritis, tras el análisis multivariante dejó de ser significativa como factor independiente. No encontramos ninguna correlación entre los anticuerpos anti-Ro/SSA y la nefritis.
Se ha informado de que los autoanticuerpos contra la RNP se presentan con una frecuencia menor en la NL.27 Sin embargo, esto puede no ser así cuando los anti-RNP se presentan en asociación con los autoanticuerpos anti-Sm y anti-Ro. McCarty et al describieron un perfil serológico distintivo caracterizado por la presencia de anti-Sm, RNP y Ro en ocho mujeres negras con LN.28 Otros estudios no aportaron pruebas que apoyaran este perfil distintivo.13,29 Aunque hubo una mayor proporción de pacientes positivos para RNP en nuestro grupo de LN, no fue significativa.
Se ha informado de que la presencia de anti-Sm está relacionada con la enfermedad renal y esta asociación era más común cuando se encontraba anti-Sm junto con anti-dsDNA.30-32 También encontramos que el anti-Sm es un factor importante en el desarrollo de la nefritis.
Un grupo de Venezuela analizó el posible papel de los autoanticuerpos anti-ENA en la patogénesis de la LN. Encontraron que la positividad de los anti-ENA se asociaba con la ausencia de una forma más benigna de nefropatía por LES.33 En nuestro estudio la presencia de anticuerpos contra ENA se evaluó mediante CIE. Esta era la técnica estándar utilizada para la detección de anti-ENA en los pacientes estudiados anteriormente.6 Se decidió que, para mantener la coherencia, se utilizaría la misma técnica durante todo el período de estudio. En la actualidad se dispone de otras técnicas para la detección de anti-ENA, como el ELISA y el immunoblotting. La CIE y el ELISA son ahora de uso generalizado en los laboratorios del Reino Unido. Se ha informado de que ELISA es más sensible para la detección de anticuerpos anti-ENA.6 Sin embargo, la importancia clínica de esta mayor sensibilidad no se ha establecido del todo, sobre todo porque muchas de las asociaciones de enfermedad conocidas con ENA se establecieron utilizando técnicas más antiguas como CIE y doble difusión. López-Longo et al estudiaron las manifestaciones clínicas asociadas a los anticuerpos anti-Sm y RNP identificados por diferentes técnicas.32 Encontraron que los anticuerpos anti-Sm se asociaban con el fenómeno de Raynaud y la enfermedad renal cuando se medían por CIE, mientras que los resultados medidos por ELISA mostraban asociaciones con la artritis y una menor incidencia de insuficiencia renal crónica. Este hecho podría explicar algunas diferencias entre los resultados.
El papel de los anticuerpos antifosfolípidos en la patogénesis de la NL no está claro, y los informes muestran a menudo resultados contradictorios.34,35 Loizou et al encontraron que los niveles elevados de aCL se asociaban con la NL, pero no pudieron mostrar una asociación con la antiβ2-glicoproteína I y no buscaron la presencia de LA. Además, descubrieron que la presencia de aCL junto con niveles elevados de anticuerpos anti-dsDNA y anti-C1q es altamente específica para la NL.36 Nosotros encontramos que sólo la presencia de LA era un factor independiente significativo para el desarrollo de nefritis. La presencia de LA se ha asociado con ciertas características clínicas, en particular, una predisposición a trastornos vasculares trombóticos venosos y arteriales en múltiples sistemas orgánicos. Los efectos trombóticos pueden extenderse también a la circulación renal, dando lugar a una microangiopatía trombótica renal o a una estenosis de la arteria renal.37
El análisis del tiempo de desarrollo de la enfermedad renal mostró una tendencia a que los pacientes de raza negra desarrollaran nefritis antes que los pacientes blancos y orientales, pero esto no alcanzó significación. Bastian et al. examinaron el momento en que se produjo la enfermedad renal en diferentes grupos étnicos en América y descubrieron que dos tercios de los pacientes hispanos tenían evidencia de enfermedad renal en el momento del diagnóstico de LES.38 Encontramos que los hombres y los pacientes sin anticuerpos antidsDNA desarrollaron nefritis significativamente más temprano en el análisis univariante, aunque tras el análisis multivariante no fueron factores significativos. La presencia de otros autoanticuerpos, incluido el ENA, no se asoció con una nefritis más temprana.
El perfil inmunológico no se asoció con ninguna clase histológica de nefritis, lo que confirma el trabajo anterior de García et al.13
En resumen, nuestros resultados sugieren que los factores asociados con la NL en nuestro grupo fueron la raza negra, la edad más temprana en el momento del diagnóstico de LES y la presencia de antidsDNA, anti-Sm y LA. Este grupo de pacientes debe ser cuidadosamente vigilado para el desarrollo de la enfermedad renal.