KESKUSTELU
Havaitsimme, että potilaat olivat SLE-diagnoosin tekohetkellä nuorempia ryhmässä, jolla oli nefriitti, kuin kontrolliryhmässä. Aiemmissa raporteissa on todettu, että nefropatia on harvinaisempi vanhemmalla iällä (>50-vuotiaana) alkaneessa SLE:ssä kuin aikuisiällä (18-50-vuotiaana) alkaneessa taudissa.12,13 Vaikka selitys tälle näennäiselle iän aiheuttamalle vaihtelulle taudin ilmentymisessä on edelleen epäselvä, eroja demografisissa tekijöissä ja ikääntyvän immuunijärjestelmän reagointikyvyssä on arveltu olevan. On arveltu, että vanhemmilla ja nuoremmilla potilailla saattaa olla erilainen geneettinen alttius ja että he reagoivat erilaisiin laukaisumekanismeihin.14,15
Nefriittipotilaiden ryhmässä oli enemmän mustaihoisia potilaita (22 %) kuin kontrolliryhmässä (8,7 %). Musta rotu oli tekijä, joka vaikutti merkitsevästi LN:n kehittymiseen univariaatti- ja monimuuttuja-analyysissä, mikä oli yhdenmukaista aiempien Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten kanssa.16,17 Isenberg ym. eivät havainneet etnistä vaikutusta LN:n kehittymisessä prospektiivisessa tutkimuksessaan, johon osallistui mustia potilaita 200:sta SLE:tä sairastavasta potilaasta koostuvasta kohortista. Mukaan otettiin 14 mustaa potilasta, eikä munuaistaudissa ollut merkittävää eroa mustien koehenkilöiden sekä valkoisten ja itämaisten potilaiden välillä. Ikä taudin puhjetessa ja seuranta-aika olivat samanlaiset.18 Mahdollinen selitys amerikkalaisten ja eurooppalaisten tutkimusten välillä havaituille eroille voi olla maantieteellisten ja etnisten erojen merkitys – eli afrikkalaisten ja karibialaisten mustien potilaiden välinen ero.
Vaikka muissa tutkimuksissa on havaittu munuaissairauden lisääntynyt esiintyvyys SLE:tä sairastavilla miespuolisilla potilailla,16,19,20 emme havainneet merkitseviä eroja sukupuolen suhteen näiden kahden potilasryhmän välillä.
Autovasta-aineiden kliininen merkitys ja niiden suhde taudin alaryhmiin reumaattisten tautien kohdalla on ollut laajojen tutkimusten ja keskustelujen kohteena. Sen jälkeen, kun ne löydettiin vuonna 1957, huomio on keskittynyt anti-dsDNA-vasta-aineisiin pyrittäessä selvittämään niiden merkitystä tautien patogeneesissä. Anti-dsDNA-vasta-aineita voidaan eristää lupuksen munuaisista sekä ihmisillä että hiirillä. LN:ssä on todettu korkeita anti-dsDNA-vasta-ainepitoisuuksia, ja niiden pitoisuuksilla on taipumus nousta ja laskea taudin aktiivisuuden myötä.2,3,6 Useat kokeelliset todisteet ovat osoittaneet suoremman yhteyden anti-dsDNA:n ja nefriitin välillä. Eri kirjoittajat ovat osoittaneet, että jotkin mutta eivät kaikki monoklonaaliset anti-dsDNA-vasta-aineet voivat aiheuttaa glomerulaarisia immuunikerrostumia ja nefriittiä ei-autoimmuuneilla hiirillä.21 On osoitettu, että vasta-aineet, jotka voivat käynnistää immuunikerrostumat, ovat IgG-luokkaa.22 Lisäksi on osoitettu, että immunoglobuliinikerrostumat liittyvät läheisesti DNA:n sitoutumiseen. Vähentämällä tämän vasta-aineen affiniteettia DNA:ta kohtaan voidaan eliminoida glomerulaarinen laskeuma ja nefriitti.23 Kaikille potilaille, joilla on dsDNA:n vasta-aineita, ei kehity nefriittiä, ja vasta-aineiden aviditeetilla DNA:ta kohtaan näyttää olevan tärkeä merkitys taudin ilmenemisessä. Havaitsimme kuitenkin, että anti-dsDNA:n esiintyminen oli tekijä, joka oli itsenäisesti yhteydessä nefriitin esiintymiseen sekä uni- että monimuuttuja-analyyseissä.
LN:n esiintymisen on todettu olevan harvinaista potilailla, joilla on sekä anti-Ro/SSA:n ja anti-La/SSB:n vasta-aineita että pelkkiä anti-La:n/SSB:n vasta-aineita.24-26 Sitä vastoin pelkät anti-Ro/SSA-vasta-aineet liittyivät korkeampaan nefriitin esiintyvyyteen.25,26 Vaikka havaitsimme negatiivisen yhteyden anti-La-vasta-aineiden ja nefriitin esiintymisen välillä, monimuuttuja-analyysin jälkeen se ei ollut enää merkitsevä itsenäisenä tekijänä. Emme havainneet korrelaatiota anti-Ro/SSA-vasta-aineiden ja nefriitin välillä.
RNP:n vasta-aineiden on raportoitu esiintyvän pienemmällä frekvenssillä LN:ssä.27 Näin ei kuitenkaan välttämättä ole silloin, kun anti-RNP:tä esiintyy yhdessä anti-Sm:n ja anti-Ro:n vasta-aineiden kanssa. McCarty ym. kuvailivat omaleimaista serologista profiilia, jolle oli ominaista anti-Sm-, RNP- ja Ro-vasta-aineiden esiintyminen kahdeksalla mustaihoisella naisella, joilla oli LN.28 Muissa tutkimuksissa ei saatu näyttöä tämän omaleimaisen profiilin tueksi13,29 . Vaikka RNP-positiivisten potilaiden osuus LN-ryhmässämme oli suurempi, se ei ollut merkitsevä.
Anti-Sm:n esiintymisen on raportoitu olevan yhteydessä munuaissairauteen, ja tämä yhteys oli yleisempi, kun anti-Sm:ää todettiin yhdessä anti-dsDNA:n kanssa.30-32 Havaitsimme myös anti-Sm:n olevan tärkeä tekijä nefriitin kehittymisessä.
Venezuelalaisryhmässä analysoitiin anti-ENA:n vastaisten autoantigeenien mahdollista merkitystä LN:n patogeneesissä. He havaitsivat, että anti-ENA-positiivisuus oli yhteydessä SLE-nefropatian hyvänlaatuisemman muodon puuttumiseen.33 Tutkimuksessamme ENA-vasta-aineiden esiintyminen arvioitiin CIE:llä. Tämä oli vakiotekniikka, jota käytettiin anti-ENA:n osoittamiseen aiemmin tutkituilla potilailla.6 Päätettiin, että johdonmukaisuuden säilyttämiseksi samaa tekniikkaa olisi käytettävä koko tutkimusjakson ajan. Nykyään on käytettävissä useita muita tekniikoita anti-ENA:n osoittamiseksi, kuten ELISA ja immunoblottaus. CIE ja ELISA ovat nyt laajalti käytössä Yhdistyneen kuningaskunnan laboratorioissa. ELISA:n on raportoitu olevan herkempi anti-ENA-vasta-aineiden havaitsemisessa.6 Tämän lisääntyneen herkkyyden kliinistä merkitystä ei kuitenkaan ole täysin selvitetty, varsinkin kun monet tunnetuista ENA:n aiheuttamista tautiyhdysvaikutuksista on todettu käyttämällä vanhempia tekniikoita, kuten CIE:tä ja kaksoisdiffuusiota. Lopez-Longo ja muut tutkivat eri tekniikoilla määritettyihin anti-Sm- ja RNP-vasta-aineisiin liittyviä kliinisiä ilmenemismuotoja.32 He havaitsivat, että anti-Sm-vasta-aineet liittyivät Raynaud’n ilmiöön ja munuaissairauteen, kun ne mitattiin CIE:llä, kun taas ELISA-menetelmällä mitatut tulokset osoittivat yhteyksiä niveltulehdukseen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vähäisempään esiintyvyyteen. Tämä seikka saattaa selittää joitakin tulosten välisiä eroja.
Fosfolipidivasta-aineiden rooli LN:n patogeneesissä ei ole selvä, ja raportit osoittavat usein ristiriitaisia tuloksia.34,35 Loizou ym. havaitsivat, että kohonneet aCL-pitoisuudet liittyivät LN:ään, mutta eivät kyenneet osoittamaan yhteyttä anti-β2-glykoproteiini I:n kanssa eivätkä etsineet LA:n esiintymistä. Lisäksi he havaitsivat, että aCL:n esiintyminen yhdessä kohonneiden anti-dsDNA- ja anti-C1q-vasta-aineiden pitoisuuksien kanssa on erittäin spesifinen LN:lle.36 Me havaitsimme, että ainoastaan LA:n esiintyminen oli merkittävä itsenäinen tekijä nefriitin kehittymiselle. LA:n esiintyminen on yhdistetty tiettyihin kliinisiin piirteisiin, erityisesti alttiuteen sairastua laskimo- ja valtimotromboottisiin verisuonihäiriöihin useissa elinjärjestelmissä. Tromboottiset vaikutukset voivat ulottua myös munuaisverenkiertoon, mikä johtaa munuaisten tromboottiseen mikroangiopatiaan tai munuaisvaltimon ahtaumaan.37
Munuaissairauden kehittymiseen kuluvaa aikaa koskeva analyysimme osoitti, että mustilla potilailla oli taipumus sairastua nefriittiin aikaisemmin kuin valkoisilla ja itämaisilla potilailla, mutta tämä ei yltänyt merkitsevyyteen. Bastian ym. tutkivat munuaissairauden ilmaantumisajankohtaa eri etnisissä ryhmissä Amerikassa ja havaitsivat, että kahdella kolmasosalla latinalaisamerikkalaisista potilaista oli merkkejä munuaissairaudesta SLE-diagnoosin toteamishetkellä.38 Havaitsimme, että miehillä ja potilailla, joilla ei ollut anti-dsDNA-vasta-aineita, kehittyi nefriitti merkitsevästi aikaisemmin yksimuuttuja-analyysissä, joskaan monimuuttuja-analyysin jälkeen nämä eivät olleet merkittäviä tekijöitä. Muiden autovasta-aineiden, myös ENA:n, esiintyminen ei liittynyt varhaisempaan nefriittiin.
Immunologinen profiili ei liittynyt mihinkään nefriitin histologiseen luokkaan, mikä vahvistaa Garcian ym. aikaisemman työn.13
Yhteenvetona tuloksistamme voidaan todeta, että ryhmämme LN:ään yhdistäviä tekijöitä olivat mustaihoinen rotu, nuorempi ikä SLE:n diagnoosin yhteydessä ja anti-dsDNA:n, anti-Sm:n ja LA:n esiintyminen. Tätä potilasryhmää tulisi seurata huolellisesti munuaistaudin kehittymisen varalta.