DISZCUSSION
Megfigyeltük, hogy a betegek fiatalabbak voltak az SLE diagnózisakor a nephritises csoportban, mint a kontrollcsoportban. Korábbi jelentések megjegyezték, hogy a nefropátia kevésbé gyakori az idősebb korban (>50 év) kezdődő SLE-ben, mint a felnőttkorban (18-50 év) kezdődő betegségben.12,13 Bár a betegség kifejeződésének e látszólagos életkori eltérésének magyarázata továbbra is tisztázatlan, a demográfiai tényezők és az öregedő immunrendszer válaszkészsége közötti különbségeket feltételezik. Feltételezések szerint az idősebb és a fiatalabb korban kezdődő betegek genetikai hajlamukban különbözhetnek, és különböző kiváltó mechanizmusokra reagálhatnak.14,15
A nefritiszes csoportban több fekete bőrű beteget találtunk (22%), mint a kontrollcsoportban (8,7%). A fekete bőrszín az LN kialakulását szignifikánsan befolyásoló tényező volt az egyváltozós és a többváltozós elemzésben, összhangban korábbi, az Egyesült Államokban végzett vizsgálatokkal.16,17 Isenberg és munkatársai nem észleltek etnikai befolyást az LN kialakulásában a 200 SLE-s betegből álló kohorszból származó fekete bőrű betegek prospektív vizsgálatában. Tizennégy fekete beteget vontak be, és nem volt szignifikáns különbség a vesebetegségben a fekete, a fehér és a keleti betegek között. A betegség kezdeténél betöltött életkor és a követési idő hasonló volt.18 Az amerikai és az európai vizsgálatok között talált különbségek egyik lehetséges magyarázata a földrajzi és etnikai különbségek szerepe lehet – vagyis az afrikai és a karibi fekete betegek közötti különbség.
Bár más vizsgálatok a vesebetegség nagyobb gyakoriságát találták az SLE-ben szenvedő férfi betegeknél,16,19,20 mi nem találtunk jelentős különbséget a két csoport neme között.
Az autoantitestek klinikai jelentősége és a betegség alcsoportjaival való kapcsolatuk a reumás betegségekben kiterjedt vizsgálat és vita tárgyát képezte. 1957-es felfedezésük óta a figyelem az anti-dsDNS antitestekre összpontosul, hogy megpróbálják meghatározni a betegség patogenezisében betöltött szerepüket. Az anti-dsDNS-ellenes antitestek emberekben és egerekben egyaránt izolálhatók lupusos vesékből. Az anti-dsDNS-antitestek magas titerét azonosították az LN-ben, és szintjük általában a betegség aktivitásával emelkedik és csökken.2,3,6 Számos kísérleti bizonyíték bizonyította az anti-dsDNS és a nephritis közötti közvetlenebb kapcsolatot. Különböző szerzők jelezték, hogy néhány, de nem minden monoklonális anti-dsDNS képes glomeruláris immunlerakódást és nephritist kiváltani nem autoimmun egerekben.21 Kimutatták, hogy azok az antitestek, amelyek immunlerakódást kezdeményezhetnek, IgG osztályúak.22 Emellett kimutatták, hogy az immunglobulinlerakódás szoros kapcsolatban áll a DNS-kötéssel. Ezen antitest DNS-hez való affinitásának csökkentése megszüntetheti a glomeruláris lerakódást és a nephritist.23 Nem minden dsDNS elleni antitesttel rendelkező betegnél alakul ki nephritis, és úgy tűnik, hogy az antitestek DNS iránti aviditása fontos szerepet játszik a betegség kifejeződésében. Ugyanakkor azt találtuk, hogy az anti-dsDNS jelenléte olyan tényező volt, amely mind az uni-, mind a multivariáns elemzésekben független kapcsolatban állt a nephritis jelenlétével.
Az LN jelenléte ritkának bizonyult az anti-Ro/SSA és az anti-La/SSB antitesteket is tartalmazó betegeknél, illetve a csak anti-La/SSB antitesteket tartalmazó betegeknél.24-26 Ezzel szemben az anti-Ro/SSA antitestek önmagukban a nephritis nagyobb gyakoriságával jártak együtt.25,26 Bár negatív összefüggést találtunk az anti-La és a nephritis jelenléte között, a többváltozós elemzés után már nem volt szignifikáns független tényezőként. Nem találtunk összefüggést az anti-Ro/SSA antitestek és a nephritis között.
Az RNP elleni autoantitestek alacsonyabb gyakorisággal fordulnak elő LN-ben.27 Ez azonban nem biztos, hogy így van, ha az anti-RNP anti-Sm és anti-Ro autoantitestekkel együtt fordul elő. McCarty és munkatársai egy jellegzetes szerológiai profilt írtak le, amelyet az anti-Sm, RNP és Ro jelenléte jellemez nyolc fekete bőrű, LN-ben szenvedő nőnél.28 Más tanulmányok nem szolgáltattak bizonyítékot e jellegzetes profil alátámasztására.13,29 Bár a mi LN-csoportunkban magasabb volt az RNP-pozitív betegek aránya, ez nem volt szignifikáns.
Az anti-Sm jelenlétéről már beszámoltak, hogy összefügg a vesebetegséggel, és ez az összefüggés gyakoribb volt, ha az anti-Sm-t anti-dsDNS-szel együtt találták.30-32 Mi is úgy találtuk, hogy az anti-Sm fontos tényező a nephritis kialakulásában.
Egy venezuelai csoport az anti-ENA autoantitestek lehetséges szerepét elemezte az LN patogenezisében. Azt találták, hogy az anti-ENA pozitivitás az SLE nefropátia jóindulatúbb formájának hiányával függött össze.33 Vizsgálatunkban az ENA elleni antitestek jelenlétét CIE-vel vizsgálták. Ez volt a korábban vizsgált betegeknél az anti-ENA kimutatására használt standard technika.6 Úgy döntöttünk, hogy a következetesség fenntartása érdekében a vizsgálat teljes időtartama alatt ugyanazt a technikát kell alkalmazni. Ma már számos más technika is rendelkezésre áll az anti-ENA kimutatására, beleértve az ELISA-t és az immunoblottingot. A CIE és az ELISA ma már széles körben használatos az Egyesült Királyság laboratóriumaiban. Az ELISA a jelentések szerint érzékenyebb az anti-ENA antitestek kimutatására.6 Ennek a megnövekedett érzékenységnek a klinikai jelentőségét azonban nem sikerült teljes mértékben megállapítani, különösen azért, mert az ENA-val kapcsolatos számos ismert betegséggel kapcsolatos összefüggést olyan régebbi technikákkal állapítottak meg, mint a CIE és a kettős diffúzió. Lopez-Longo és munkatársai a különböző technikákkal azonosított anti-Sm és RNP antitestekkel összefüggő klinikai manifesztációkat vizsgálták.32 Azt találták, hogy az anti-Sm antitestek CIE-vel mérve Raynaud-jelenséggel és vesebetegséggel társultak, míg az ELISA-val mért eredmények az arthritishez és a krónikus veseelégtelenség alacsonyabb előfordulási gyakoriságához mutattak összefüggést. Ez a tény magyarázhatja az eredmények közötti különbségeket.
Az antifoszfolipid antitestek szerepe az LN patogenezisében nem egyértelmű, a jelentések gyakran ellentmondásos eredményeket mutatnak.34,35 Loizou és munkatársai azt találták, hogy az emelkedett aCL-szintek összefüggésbe hozhatók az LN-nel, de nem tudtak összefüggést kimutatni az anti-β2-glikoprotein I-vel, és nem keresték az LA jelenlétét. Továbbá azt találták, hogy az aCL jelenléte az anti-dsDNS és az anti-C1q antitestek emelkedett szintjével együtt igen specifikus az LN-re.36 Mi azt találtuk, hogy csak az LA jelenléte volt jelentős független tényező a nephritis kialakulásában. Az LA jelenlétét bizonyos klinikai jellemzőkkel hozták összefüggésbe, különösen a vénás és artériás trombotikus érbetegségekre való hajlamot több szervrendszerben. A trombotikus hatások a vesekeringésre is kiterjedhetnek, ami vesetrombotikus mikroangiopátiát vagy veseartéria-szűkületet eredményezhet.37
A vesebetegség kialakulásáig eltelt idő elemzése azt mutatta, hogy a fekete betegeknél a fehér és a keleti betegeknél korábban alakult ki nephritis, de ez nem érte el a szignifikanciát. Bastian és munkatársai Amerikában vizsgálták a vesebetegség kialakulásának idejét a különböző etnikai csoportokban, és azt találták, hogy a spanyolajkú betegek kétharmadánál az SLE diagnózisakor a vesebetegségre utaló jelek voltak.38 Azt találtuk, hogy a férfiaknál és az anti-dsDNS-antitestek nélküli betegeknél az egyváltozós elemzésben szignifikánsan korábban alakult ki nephritis, bár a többváltozós elemzés után ezek nem voltak szignifikáns tényezők. Más autoantitestek, köztük az ENA jelenléte nem volt kapcsolatban a korábbi nephritisszel.
Az immunológiai profil nem volt kapcsolatban a nephritis egyik szövettani osztályával sem, ami megerősíti Garcia és munkatársai korábbi munkáját.13
Összefoglalva, eredményeink arra utalnak, hogy csoportunkban az LN-hez társuló tényezők a fekete bőrszín, a fiatalabb életkor az SLE diagnózisakor és az anti-dsDNS, anti-Sm és LA jelenléte voltak. Ezt a betegcsoportot gondosan figyelemmel kell kísérni a vesebetegség kialakulása szempontjából.