DISKUSE

Pozorovali jsme, že pacienti byli v době diagnózy SLE ve skupině s nefritidou mladší než v kontrolní skupině. Předchozí zprávy zaznamenaly, že nefropatie je méně častá u SLE se starším začátkem (>50 let) než u onemocnění dospělých (18-50 let).12,13 Ačkoli vysvětlení této zjevné variability v projevech onemocnění v závislosti na věku zůstává nejasné, předpokládají se rozdíly v demografických faktorech a reaktivitě stárnoucího imunitního systému. Spekuluje se, že starší a mladší pacienti se začátkem onemocnění se mohou lišit v genetické predispozici a reagovat na různé spouštěcí mechanismy.14,15

Ve skupině pacientů s nefritidou jsme nalezli více černochů (22 %) než v kontrolní skupině (8,7 %). Černošská rasa byla faktorem významně ovlivňujícím rozvoj LN v jednorozměrné i vícerozměrné analýze, což odpovídá předchozím studiím ze Spojených států amerických.16,17 Isenberg et al ve své prospektivní studii černošských pacientů ze souboru 200 pacientů se SLE nepozorovali žádný etnický vliv na rozvoj LN. Do studie bylo zařazeno 14 černošských pacientů a mezi černošskými subjekty a bělošskými a orientálními pacienty nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v onemocnění ledvin. Věk při vzniku onemocnění a doba sledování byly podobné.18 Možným vysvětlením zjištěných rozdílů mezi americkými a evropskými studiemi může být role geografických a etnických rozdílů – tedy rozdíl mezi africkými a karibskými černošskými pacienty.

Ačkoli jiné studie zjistily zvýšený výskyt onemocnění ledvin u mužů se SLE,16,19,20 nezjistili jsme významné rozdíly v pohlaví mezi oběma skupinami.

Klinický význam autoprotilátek a jejich vztah k podskupinám onemocnění u revmatických chorob byl předmětem rozsáhlých studií a diskusí. Od jejich objevu v roce 1957 se pozornost zaměřila na anti-dsDNA protilátky ve snaze určit jejich roli v patogenezi onemocnění. Anti-dsDNA protilátky lze izolovat z lupusových ledvin u lidí i myší. V LN byly zjištěny vysoké titry anti-dsDNA protilátek a jejich hladiny mají tendenci stoupat a klesat s aktivitou onemocnění.2,3,6 Několik experimentálních důkazů prokázalo přímější souvislost mezi anti-dsDNA a nefritidou. Různí autoři naznačili, že některé, ale ne všechny monoklonální anti-dsDNA mohou vyvolat glomerulární imunitní depozita a nefritidu u neautoimunitních myší.21 Bylo prokázáno, že protilátky, které mohou iniciovat imunitní depozita, jsou třídy IgG.22 Kromě toho bylo prokázáno, že depozita imunoglobulinů úzce souvisejí s vazbou na DNA. Snížení afinity této protilátky k DNA může eliminovat glomerulární depozita a nefritidu.23 Ne u všech pacientů s protilátkami proti dsDNA se vyvine nefritida a zdá se, že avidita protilátek k DNA hraje důležitou roli v projevu onemocnění. Zjistili jsme však, že přítomnost anti-dsDNA je faktorem, který je nezávisle spojen s přítomností nefritidy v uni- i multivariační analýze.

Bylo zjištěno, že přítomnost LN je neobvyklá u pacientů s protilátkami anti-Ro/SSA i anti-La/SSB a pouze s protilátkami anti-La/SSB.24-26 Naopak samotné protilátky anti-Ro/SSA byly spojeny s vyšším výskytem nefritidy.25,26 Ačkoli jsme zjistili negativní souvislost mezi přítomností anti-La a nefritidou, po multivariační analýze již nebyla jako nezávislý faktor významná. Nezjistili jsme žádnou souvislost mezi protilátkami anti-Ro/SSA a nefritidou.

Uvádí se, že autoprotilátky proti RNP se u LN vyskytují s nižší frekvencí.27 To však nemusí platit v případě, že se anti-RNP vyskytuje společně s autoprotilátkami anti-Sm a anti-Ro. McCarty et al popsali charakteristický sérologický profil charakterizovaný přítomností anti-Sm, RNP a Ro u osmi černošek s LN.28 Jiné studie neposkytly důkazy, které by tento charakteristický profil potvrzovaly.13,29 Ačkoli v naší skupině pacientů s LN byl vyšší podíl RNP pozitivních, nebyl významný.

Přítomnost anti-Sm byla popsána v souvislosti s onemocněním ledvin a tato souvislost byla častější, pokud byla anti-Sm nalezena společně s anti-dsDNA.30-32 Také my jsme zjistili, že anti-Sm je důležitým faktorem při rozvoji nefritidy.

Skupina z Venezuely analyzovala možnou roli autoprotilátek antiENA v patogenezi LN. Zjistili, že pozitivita anti-ENA byla spojena s absencí benignější formy SLE nefropatie.33 V naší studii byla přítomnost protilátek proti ENA hodnocena pomocí CIE. Jednalo se o standardní techniku používanou pro detekci anti-ENA u dříve studovaných pacientů.6 Bylo rozhodnuto, že pro zachování konzistence bude stejná technika používána po celou dobu studie. V současné době je k dispozici řada dalších technik pro detekci anti-ENA, včetně ELISA a imunoblottingu. CIE a ELISA jsou nyní v laboratořích ve Spojeném království široce používány. Uvádí se, že ELISA je pro detekci anti-ENA protilátek citlivější.6 Klinický význam této zvýšené citlivosti však nebyl plně prokázán, zejména proto, že mnoho známých asociací onemocnění s ENA bylo zjištěno pomocí starších technik, jako je CIE a dvojitá difúze. Lopez-Longo et al studovali klinické projevy spojené s protilátkami anti-Sm a RNP zjištěnými různými technikami.32 Zjistili, že protilátky anti-Sm byly při měření pomocí CIE spojeny s Raynaudovým fenoménem a onemocněním ledvin, zatímco výsledky měřené pomocí ELISA vykazovaly asociace s artritidou a nižším výskytem chronické renální insuficience. Tato skutečnost by mohla vysvětlovat některé rozdíly mezi výsledky.

Úloha antifosfolipidových protilátek v patogenezi LN není jasná, zprávy často ukazují protichůdné výsledky.34,35 Loizou et al zjistili, že zvýšené hladiny aCL jsou spojeny s LN, ale nebyli schopni prokázat souvislost s anti-β2-glykoproteinem I a nehledali přítomnost LA. Navíc zjistili, že přítomnost aCL ve spojení se zvýšenými hladinami anti-dsDNA a anti-C1q protilátek je vysoce specifická pro LN.36 Zjistili jsme, že pouze přítomnost LA byla významným nezávislým faktorem pro rozvoj nefritidy. Přítomnost LA byla spojena s určitými klinickými příznaky, zejména s predispozicí k žilním a arteriálním trombotickým cévním poruchám ve více orgánových systémech. Trombotické účinky se mohou rozšířit i na renální cirkulaci, což může mít za následek renální trombotickou mikroangiopatii nebo stenózu renální tepny.37

Naše analýza doby do rozvoje renálního onemocnění ukázala tendenci černošských pacientů k dřívějšímu rozvoji nefritidy než u bílých a orientálních pacientů, která však nedosáhla významnosti. Bastian et al zkoumali dobu vzniku onemocnění ledvin u různých etnických skupin v Americe a zjistili, že dvě třetiny hispánských pacientů měly v době diagnózy SLE známky onemocnění ledvin.38 Zjistili jsme, že u mužů a pacientů bez anti-dsDNA protilátek se v univariační analýze vyvinula nefritida významně dříve, i když po multivariační analýze to nebyly významné faktory. Přítomnost jiných autoprotilátek, včetně ENA, nebyla spojena s časnější nefritidou.

Imunologický profil nebyl spojen s žádnou histologickou třídou nefritidy, což potvrzuje dřívější práci Garcii et al.13

Shrnem naše výsledky naznačují, že faktory spojené s LN v naší skupině byly černá rasa, mladší věk při diagnóze SLE a přítomnost anti-dsDNA, anti-Sm a LA. Tato skupina pacientů by měla být pečlivě sledována z hlediska rozvoje onemocnění ledvin.