DISCUSSION
Vi observerede, at patienterne var yngre på tidspunktet for SLE-diagnosen i gruppen med nephritis end i kontrolgruppen. Tidligere rapporter har bemærket, at nefropati er mindre almindelig i SLE med ældre debut (>50 år) end i SLE med voksen debut (18-50 år).12,13 Selv om forklaringen på denne tilsyneladende aldersrelaterede variabilitet i sygdomsudtrykket fortsat er uklar, er forskelle i demografiske faktorer og reaktiviteten af et aldrende immunsystem blevet impliceret. Det er blevet spekuleret, at ældre og yngre begyndende patienter kan variere i genetisk prædisponering og reagere på forskellige udløsende mekanismer.14,15
Vi fandt flere sorte patienter i gruppen med nefrit (22%) end i kontrolgruppen (8,7%). Sort race var en faktor, der signifikant påvirkede udviklingen af LN i univariat og multivariat analyse, hvilket er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser fra USA.16,17 Isenberg et al observerede ikke nogen etnisk indflydelse på udviklingen af LN i deres prospektive undersøgelse af sorte patienter fra en kohorte på 200 patienter med SLE. Fjorten sorte patienter blev inkluderet, og der var ingen signifikant forskel i nyresygdom mellem de sorte forsøgspersoner og de hvide og orientalske patienter. Alderen ved sygdomsdebut og opfølgningsperioden var ens.18 En mulig forklaring på de forskelle, der er fundet mellem amerikanske og europæiske undersøgelser, kan være den rolle, som geografiske og etniske forskelle spiller – dvs. forskellen mellem afrikanske og caribiske sorte patienter.
Og selv om andre undersøgelser har fundet en øget prævalens af nyresygdom hos mandlige patienter med SLE,16,19,20 fandt vi ikke signifikante forskelle i køn mellem de to grupper.
Den kliniske betydning af autoantistoffer og deres relationer til sygdomsundergrupper i reumatiske sygdomme har været genstand for omfattende undersøgelser og diskussioner. Siden deres opdagelse i 1957 har opmærksomheden været rettet mod anti-dsDNA-antistoffer i et forsøg på at bestemme deres rolle i sygdomspatogenese. Anti-dsDNA-antistoffer kan isoleres fra lupusnyrer hos både mennesker og mus. Der er blevet identificeret høje titre af anti-dsDNA-antistoffer i LN, og deres niveauer har tendens til at stige og falde med sygdomsaktiviteten.2,3,6 Flere eksperimentelle beviser har påvist en mere direkte forbindelse mellem anti-dsDNA og nefrit. Forskellige forfattere har påpeget, at nogle, men ikke alle monoklonale anti-dsDNA kan inducere glomerulære immundepoter og nefrit hos ikke-autoimmune mus.21 Det er blevet vist, at de antistoffer, der kan udløse immundepoter, er af IgG-klassen.22 Desuden er det blevet påvist, at immunoglobulinaflejring er tæt forbundet med DNA-binding. Ved at nedsætte dette antistofs affinitet for DNA kan man fjerne glomerulær aflejring og nefrit.23 Det er ikke alle patienter med antistoffer mod dsDNA, der udvikler nefrit, og antistoffernes aviditet for DNA synes at spille en vigtig rolle for sygdomsudtrykket. Vi fandt imidlertid, at tilstedeværelsen af anti-dsDNA var en faktor, som var uafhængigt forbundet med tilstedeværelsen af nefrit i både uni- og multivariate analyser.
Forekomsten af LN har vist sig at være ualmindelig hos patienter med både anti-Ro/SSA- og anti-La/SSB-antistoffer og med anti-La/SSB-antistoffer alene.24-26 Omvendt var anti-Ro/SSA-antistoffer alene forbundet med en højere prævalens af nefrit.25,26 Selv om vi fandt en negativ sammenhæng mellem tilstedeværelsen af anti-La og nefrit, var den efter multivariat analyse ikke længere signifikant som en uafhængig faktor efter multivariat analyse. Vi fandt ingen sammenhæng mellem anti-Ro/SSA-antistoffer og nefrit.
Autoantistoffer mod RNP er blevet rapporteret til at forekomme med lavere frekvens i LN.27 Dette er dog muligvis ikke tilfældet, når anti-RNP forekommer i forbindelse med anti-Sm- og anti-Ro-autoantistoffer. McCarty et al beskrev en særpræget serologisk profil karakteriseret ved tilstedeværelsen af anti-Sm, RNP og Ro hos otte sorte kvinder med LN.28 Andre undersøgelser gav ikke belæg for at understøtte denne særprægede profil.13,29 Selv om der var en højere andel RNP-positive patienter i vores LN-gruppe, var det ikke signifikant.
Forekomsten af anti-Sm er blevet rapporteret at være relateret til nyresygdom, og denne association var mere almindelig, når anti-Sm blev fundet sammen med anti-dsDNA.30-32 Vi fandt også, at anti-Sm var en vigtig faktor i udviklingen af nefrit.
En gruppe fra Venezuela analyserede den mulige rolle af anti-ENA autoantistoffer i patogenesen af LN. De fandt, at anti-ENA-positivitet var forbundet med fravær af en mere godartet form af SLE-nefropati.33 I vores undersøgelse blev tilstedeværelsen af antistoffer mod ENA vurderet ved CIE. Dette var den standardteknik, der blev anvendt til antiENA-detektion hos de tidligere undersøgte patienter.6 Det blev besluttet, at den samme teknik skulle anvendes i hele undersøgelsesperioden for at bevare konsistensen. Der findes nu en række andre teknikker til påvisning af anti-ENA, herunder ELISA og immunoblotting. CIE og ELISA anvendes nu i vid udstrækning i laboratorier i Det Forenede Kongerige. ELISA rapporteres at være mere følsom til påvisning af anti-ENA-antistoffer6 . Den kliniske betydning af denne øgede følsomhed er imidlertid ikke fuldt ud fastslået, især fordi mange af de kendte sygdomsforbindelser med ENA er blevet fastslået ved hjælp af ældre teknikker som CIE og dobbeltdiffusion. Lopez-Longo et al. undersøgte de kliniske manifestationer, der er forbundet med anti-Sm- og RNP-antistoffer identificeret ved forskellige teknikker.32 De fandt, at anti-Sm-antistoffer var forbundet med Raynauds fænomen og nyresygdom, når de blev målt ved CIE, mens resultater målt ved ELISA viste associationer med arthritis og en lavere forekomst af kronisk nyreinsufficiens. Dette forhold kan muligvis forklare nogle forskelle mellem resultaterne.
Antifosfolipidantistoffers rolle i patogenesen af LN er ikke klar, og rapporterne viser ofte modstridende resultater.34,35 Loizou et al fandt, at forhøjede niveauer af aCL var forbundet med LN, men kunne ikke påvise en sammenhæng med anti-β2-glycoprotein I og undersøgte ikke forekomsten af LA. Desuden fandt de, at tilstedeværelsen af aCL i forbindelse med forhøjede niveauer af anti-dsDNA- og anti-C1q-antistoffer er meget specifik for LN.36 Vi fandt, at kun tilstedeværelsen af LA var en betydelig uafhængig faktor for udvikling af nefrit. Tilstedeværelsen af LA er blevet associeret med visse kliniske træk, især en prædisponering for venøse og arterielle trombotiske vaskulære lidelser i flere organsystemer. De trombotiske virkninger kan også strække sig til nyrecirkulationen og resultere i renal trombotisk mikroangiopati eller stenose af nyrearterierne.37
Vores analyser af tiden til udvikling af nyresygdom viste en tendens til, at sorte patienter udviklede nefrit tidligere end hvide og orientalske patienter, men dette nåede ikke signifikans. Bastian et al undersøgte tidspunktet, hvor nyresygdom opstod i forskellige etniske grupper i Amerika, og fandt, at to tredjedele af de latinamerikanske patienter havde tegn på nyresygdom ved SLE-diagnosen.38 Vi fandt, at mænd og patienter uden anti-dsDNA-antistoffer udviklede signifikant tidligere nefrit i den univariate analyse, selv om disse efter multivariat analyse ikke var signifikante faktorer. Tilstedeværelsen af andre autoantistoffer, herunder ENA, var ikke forbundet med tidligere nefrit.
Den immunologiske profil var ikke forbundet med nogen histologisk klasse af nefrit, hvilket bekræfter det tidligere arbejde af Garcia et al.13
Sammenfattende tyder vores resultater på, at faktorer forbundet med LN i vores gruppe var sort race, yngre alder ved SLE-diagnosen og tilstedeværelsen af anti-dsDNA, anti-Sm og LA. Denne gruppe af patienter bør overvåges nøje for udvikling af nyresygdom.