Bakterielle Vaginose

BV ist eine polymikrobielle, primär anaerobe Infektion, die mit manchmal fischig riechendem, vermehrtem Vaginalausfluss einhergeht (Abb. 1), aber nicht von Leukorrhoe, vulvärem Brennen oder Pruritus begleitet wird. Eine Infektion mit BV kann jedoch erhebliche Folgeerscheinungen haben. Sie wurde mit einem erhöhten Risiko für einen septischen Abort, einen vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehen, eine Frühgeburt, eine Endomyometritis nach einem Kaiserschnitt und eine Zellulitis im Becken nach einer Hysterektomie in Verbindung gebracht.

Abbildung 1. Der charakteristische milchige oder cremige Vaginalausfluss der bakteriellen Vaginose ist mit einem hohen vaginalen pH-Wert und einem fischigen Geruch verbunden. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

Es handelt sich um eine Veränderung des vaginalen Ökosystems, insbesondere eine Abnahme der Laktobazillen, die Teil der normalen Flora sind, eine Vermehrung pathogener Vaginalbewohner und eine Erhöhung des pH-Werts (>4,5). Trotz umfangreicher Grundlagenforschung ist unklar, ob der Rückgang der Laktobazillen, die Vermehrung von Krankheitserregern oder der Anstieg des pH-Werts die Kaskade auslöst. Während BV ursprünglich von Curtis im Jahr 1911 beschrieben wurde, erlangte sie erst 1955 Bekanntheit, nachdem Gardner und Dukes den Erreger als Haemophilus vaginalis beschrieben hatten; seitdem wurde der Organismus zu Ehren seines Entdeckers in Gardnerella vaginalis umbenannt. Der heutige Begriff „bakterielle Vaginose“ statt „Vaginitis“ weist auf das Fehlen einer Entzündungsreaktion hin (keine weißen Blutkörperchen im Ausfluss) und spiegelt die tatsächliche polymikrobielle Natur dieser Erkrankung besser wider.

Obwohl die meisten Erreger, die BV verursachen, aus der endogenen Flora stammen, gibt es eine Gattung – Mobiluncus -, die nur bei Patientinnen mit BV vorkommt; bei Patientinnen ohne Vaginose wurde sie nie gefunden. Mobiluncus sind kommaförmige, gramvariable oder gramnegative, anaerobe Stäbchen mit verjüngten Enden, die subpolare Geißeln für eine taumelnde Motilität nutzen. G vaginalis wird bei fast 100 % der Frauen mit symptomatischer BV gefunden. G vaginalis ist möglicherweise der Organismus, der bei Frauen mit BV hauptsächlich für den vorzeitigen Blasensprung verantwortlich ist. Der Organismus besitzt eine Phospholipase A2-Aktivität, die die Wehen auslöst. Möglicherweise spielen aber auch andere Faktoren eine Rolle bei der vorzeitigen Wehentätigkeit, da G vaginalis auch bei vielen normalen Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften gefunden wird.

Ob BV sexuell übertragen wird, ist nach wie vor ungeklärt. Die Mehrzahl der Beobachtungen, wie z. B. die im Folgenden aufgeführten, deutet darauf hin, dass BV wahrscheinlich nicht sexuell übertragen wird.

1. Es wurde beobachtet, dass die urethrale Besiedlungsrate von Gardnerella- und Mobiluncus-Spezies bei männlichen Partnern von Frauen mit BV nicht höher ist als bei Partnern von normalen Frauen.

2. Es ist nicht belegt, dass die Häufigkeit von BV mit der Anzahl der Sexualpartner im Leben zunimmt.

3. Es ist nicht erwiesen, dass die Mitbehandlung des männlichen Partners das Rückfallrisiko bei Frauen verringert (daher die derzeitige Empfehlung, den männlichen Partner nicht mitzubehandeln).

Ein gegenteiliger Beweis, der auf einen sexuell übertragbaren Aspekt hindeutet, ist jedoch, dass die Verwendung von Kondomen mit einer geringeren Häufigkeit von BV bei den weiblichen Partnern verbunden ist. Wenn bei einem Patienten ein BV-Rezidiv auftritt, gibt es also eine gewisse Grundlage für die Behandlung der Partnerin.

Die bakterielle Vaginose im Nassabstrich (Abb. 2) ist die häufigste vaginale Infektion, die bei Frauen mit Entzündungen oder veränderter Flora im Papanicolaou-Abstrich festgestellt wird.

Abbildung 2. Bei der Nasspräparation von Vaginalflüssigkeit unterstützen das Fehlen von WBKs und die Stippung von Epithelzellen die Diagnose einer bakteriellen Vaginose. Aus Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnose. Die Diagnose der BV erfordert das Vorhandensein von mindestens 3 der folgenden 4 Kriterien (Tabelle I):

1. Ein homogener, nicht entzündlicher Ausfluss (nicht viele WBKs).

2. Vaginaler pH-Wert >4,5.

3. Kleinzellen (Bakterien an den Rändern der Epithelzellen, >20 % der Epithelzellen; Abb. 3).

4. Whiff-Test positiv auf fischigen oder muffigen Geruch, wenn alkalische KOH-Lösung zum Abstrich gegeben wird.

Abbildung 3. Pap-Abstrich mit Klumpenzellen, die auf eine bakterielle Vaginose hindeuten. Mit freundlicher Genehmigung von Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Die Anwendung dieser Diagnosekriterien führt in mehr als 90 % der Fälle zu einer korrekten Diagnose der bakteriellen Vaginose mit einer falsch-positiven Rate von weniger als 10 %. Beachten Sie, dass weder der Papanicolaou-Abstrich noch die Kultur für sich genommen diagnostisch sind. Der Papanicolaou-Abstrich kann auf eine kokko-bazilläre Verschiebung der Flora hinweisen, aber dieser Bericht sollte die Patientin dazu veranlassen, die formalen diagnostischen Kriterien zu überprüfen, anstatt eine empirische Behandlung durchzuführen. Eine Kultur ist nicht hilfreich, da die Flora der BV größtenteils aus der normalen kommensalen Flora stammt.

Behandlung. Seit Jahren ist orales Metronidazol das primär indizierte Behandlungsschema. Diese Therapie ist zwar sehr wirksam, hat aber schwerwiegende Nebenwirkungen wie Krampfanfälle und periphere Neuropathie, so dass viele Patienten die Behandlung vor Ablauf der 7-Tage-Kur abbrechen. Andere systemische Optionen sind orales Clindamycin. In jüngerer Zeit wurden mit der Einführung intravaginaler Präparate topische Möglichkeiten geschaffen, die weniger unerwünschte systemische Wirkungen haben. Auch die Menge des aufgenommenen und abgegebenen Arzneimittels ist viel geringer. Für Metronidazol ist beispielsweise eine orale Dosis von 500 mg erforderlich, während bei intravaginalem Metronidazol-Gel nur 37,5 mg erforderlich sind, um therapeutische Werte im Vaginalgewebe zu erreichen. In ähnlicher Weise erreichen orale und intravaginale Zubereitungen von Clindamycin die gleiche Wirksamkeit, obwohl intravaginal eine niedrigere Dosis verabreicht wird.

Während die in Tabelle II aufgelisteten Schemata nachweislich eine Wirksamkeit von 90 % oder mehr bieten, bietet die einmalige 2g-Dosis Metronidazol nur eine Wirksamkeit von 70 % und führt zu mehr gastrointestinalen Nebenwirkungen als Clindamycin. Die orale Clindamycin-Therapie ist mit einer höheren Inzidenz von Durchfall verbunden als orales Metronidazol. Vor einem Jahrzehnt wurde Ampicillin traditionell als Erstlinientherapie für BV in der Schwangerschaft empfohlen; diese Feststellung beruhte jedoch eher auf Sicherheitsbedenken als auf Wirksamkeit. Angesichts der neueren Daten, die darauf hindeuten, dass BV mit schlechteren geburtshilflichen Ergebnissen verbunden ist, ist eine wirksamere Therapie gerechtfertigt. Oral verabreichtes Metronidazol allein oder in Kombination mit oralem Erythromycin verringert bei Hochrisikopatientinnen mit BV nachweislich die nachteiligen geburtshilflichen Folgeerscheinungen. Clindamycin-Creme behandelte die BV zwar wirksam, war aber nach den Kriterien von Amsel mit schlechteren geburtshilflichen Ergebnissen verbunden. Dieses Paradoxon lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass Clindamycin die endogene Laktobazillenpopulation reduziert oder das Überwachsen von Escherichia coli und Enterokokken fördert. Entgegen der landläufigen Meinung haben ausführliche Studien nicht gezeigt, dass Metronidazol teratogen ist. Es ist mutagen bei Bakterien und karzinogen bei Nagetieren, aber bei analytischer Betrachtung haben keine Daten für den Menschen nachteilige Folgen gezeigt. Mehrere Quellen, wenn auch ohne evidenzbasierte Daten, geben jedoch an, dass Metronidazol im ersten Trimester der Schwangerschaft kontraindiziert ist.