Granulomatoottinen sairaus

Tuberkuloosi on prototyyppinen infektiivisen keuhkoontelon aiheuttaja. Tuberkuloosin ontelovaihe syntyy harvoin alkuperäisen infektion yhteydessä, vaan se on hyperimmuunivasteen seurauksena syntyvä sekundaarinen ilmiö.82,64182641 Keuhkokudoksen nekroosi vapauttaa ympäröivän fibroottisen reaktion aiemmin eristämät organismit. Tuberkuloosin ontelot ovat yleensä varsin erottuvia, koska ne ovat taipuvaisia ylälohkojen apikaalisiin tai posteriorisiin segmentteihin. Noin 10 % tuberkuloosionteloista sijaitsee epätyypillisissä paikoissa. Keuhkotuberkuloosin ainoana ilmentymänä keuhkotuberkuloosin ontelo ylälohkon etuosassa on hyvin harvinainen. Alalohkon ontelot ovat harvoin tuberkuloosin aiheuttamia, mutta alalohkon tuberkuloosi yhdessä ylälohkon sairauden kanssa ei ole harvinaista. Vaikka näitä jälkimmäisiä sijainteja olisi pidettävä enemmänkin viittaavina joihinkin muihin ontelosairauden syihin, kuten akuutteihin nekrotisoiviin pneumonioihin tai sieni-infektioihin, epätavallisen sijainnin ei pitäisi olla syy hylätä tuberkuloosidiagnoosia (ks. kuva 23.5).54,82,215,388,641548482215388641

Muut röntgentutkimukselliset piirteet, jotka auttavat tuberkuloottisen ontelon tunnistamisessa, ovat seuraavat: (1) siihen liittyvät retikulaariset keuhkoarvet; (2) tilavuushäviö kyseisessä lohkossa; (3) pleuran paksuuntuminen; (4) pleuran kalkkeutuminen; ja (5) kalkkeutuneet hilus- tai välikarsinan imusolmukkeet. Nämä kaikki ovat seurausta pitkäaikaisesta tulehdusreaktiosta. Verkkomainen tai lineaarinen arpi aiheuttaa hyvin epäsäännöllisen reunan ontelon ulkoseinään. Nämä lineaariset sameudet ovat seurausta granuloomista ja fibroottisesta arpeutumisesta. Fibroottiset arvet ovat myös syynä tilavuushäviöön, joka voidaan radiologisesti havaita hilumin kohoamisena ja välikarsinan siirtymisenä (ks. kohta 13, jossa käsitellään sykkyröivää atelektaasia). Ontelon alueella olevat kalkkeutuneet nodulaariset opasiteetit viittaavat aiempaan granulomatoottiseen infektioon. Siihen liittyvät homogeeniset kyhmyt ovat vähemmän diagnostisia, mutta niitä voi esiintyä rykelminä ja ne viittaavat infektion transbronchiaaliseen leviämiseen.

Tuberkuloosin uudelleenaktivoituminen viittaa isännän puolustuskyvyn pettämiseen. Iäkkäillä potilailla ja niillä, joilla on kroonisia sairauksia, mukaan lukien hankittu immuunipuutosoireyhtymä (AIDS) ja erilaiset kasvaimet342 – erityisesti keuhkosyöpä, leukemia ja lymfooma – on suurentunut riski sairastua aktiiviseen tuberkuloosiin. Immuunivasteen epäonnistuminen johtaa sellaisten organismien vapautumiseen, jotka ovat saattaneet olla eristyksissä vuosia. Useimmat uudet tuberkuloositapaukset johtuvat altistumisesta ontelotuberkuloosia sairastavalle henkilölle. Sen lisäksi, että infektio voi levitä muihin, tuberkuloosin tässä vaiheessa olevilla potilailla on huomattava riski saada disseminoitunut infektio, joka voi olla bronkogeeninen tai hematogeeninen.

Hematogeenisen ja bronkogeenisen leviämisen erottamista auttaa suuresti kliinisen kulun arviointi. Useiden elinten osallistuminen viittaa hematogeeniseen tai miliaariseen infektioon. Kuten luvussa 17 on kuvattu, miliaarisen tuberkuloosin radiologinen kuva on diffuusi hienojakoinen kyhmykuvio, jossa kyhmyt ovat terävärajaisia. Kaviteettituberkuloosin ja levinneiden suurempien, 2-5 mm:n suuruisten ja epämääräisesti rajattujen sameuksien yhdistelmä viittaa pikemminkin bronkogeeniseen leviämiseen, jolloin sameudet edustavat peribronkiaalisia tulehdusinfiltraatteja ja erittymistä terminaalisiin ilmatiloihin. Jälkimmäistä on kutsuttu akinaarituberkuloosiksi.175 Suuri, epäsäännöllinen ylälohkon ontelo ja huonosti määritellyt opasiteetit alalohkossa viittaavat vahvasti diagnoosiin. Primaarinen tai sekundaarinen kasvain ei todennäköisesti tuota tällaista kuviota; epäsäännölliset kyhmyt, joissa on epämääräiset rajat, eivät todellakaan ole tyypillisiä metastaattisia kyhmyjä. Bronkogeeninen karsinooma saattaa aiheuttaa samanlaisen ontelon, mutta se on epätodennäköinen syy levinneille opasiteetille. Kokkidioidomykoosi on granulomatoottinen infektio, joka voi jäljitellä tuberkuloosia, eikä sitä voida täysin sulkea pois pelkkien radiologisten kriteerien perusteella, mutta kuvassa 23.3, A-C, esitetty tapaus ei edustaisi ontelomaisen kokkidioidomykoosin klassista ulkonäköä, vaan kyseessä on ontelomaisen tuberkuloosin tapaus, jossa infektio on levinnyt transbronkiaalisesti. (Vastaus kysymykseen 4 on b.)

Atyypilliset mykobakteeri-infektiot (kuva 23.7, A ja B) tuottavat erilaisia kuvioita, kuten tuberkuloosista erottamattomia onteloita, kyhmyjä, kasvaimia ja bronkiektasioita sekä yliherkkyyspneumoniitin pieniä diffuuseja kyhmyjä. Mycobacterium avium complex (MAC) on yleisin ei-tuberkuloottisista mykobakteereista. Kun tavanomaisilla laboratoriotutkimuksilla ei pystytä eristämään apikaalisen ontelon aiheuttajaa, on harkittava epätyypillisten mykobakteerien esiintymistä. Vaikka ontelon radiologiset piirteet ovat usein samat kuin tyypillisessä tuberkuloosissa, on kuvattu joitakin eroja näiden kahden infektion radiologisessa kuvauksessa. Epätyypilliset organismit tuottavat todennäköisemmin moninkertaisia, ohutseinäisiä, apikaalisia onteloita, joissa ympäröivän parenkyymin sairaus on vain vähäinen ja joissa keuhkopussin reaktio on vähäinen tai puuttuu kokonaan. Onteloita ympäröivät kyhmyt ovat harvinaisia. Ilman onteloa olevat kyhmyt tai massat voivat muistuttaa keuhkosyöpää tai etäpesäkkeitä. Potilailla, joilla on kroonisia keuhkosairauksia, kuten krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, interstitiaalinen keuhkosairaus, kystinen fibroosi ja bronkiektasia, on suurentunut epätyypillisen mykobakteeri-infektion riski. MAC on myös yleinen opportunistisen infektion aiheuttaja erityisesti aids-potilailla. Sitä esiintyy, kun CD4-solujen määrä on alle 100 solua/mm3 , ja se aiheuttaa onteloita, kyhmyjä, endobronkiaalisia kyhmyjä, perikardiaalista effuusiota ja laajaa hilus- tai mediastinaalista adenopatiaa.366

Histoplasmoosi97,110,37197110371 on toinen huomionarvoinen seikka erotusdiagnostiikassa apikaalisen ontelon suhteen, joka voi täysin jäljitellä tuberkuloosin ulkonäköä. Itse asiassa histoplasmoosi löydettiin alun perin tuberkuloosin kaltaisuutensa vuoksi.108 Siihen voi liittyä jopa laaja parenkyymin arpeutuminen, tilavuushäviö ja kalkkeutuminen, jotka koskevat keuhkojen parenkyymiä ja hilusimusolmukkeita. Tätä diagnoosia on pidettävä todennäköisimpänä potilailla, joilla on negatiiviset reaktiot tuberkuloosin iho- tai serologisiin testeihin ja joilla on positiiviset reaktiot histoplasmoosin iho- tai serologisiin testeihin.

Kavitaarinen kokkidioidioidomykoosi373 on paljon vaihtelevampi onteloiden sijainnin suhteen kuin tuberkuloosi tai histoplasmoosi. Toisin kuin tuberkuloosissa, kokkidioidioidomykoottisia onteloita voi esiintyä sekä ylälohkojen etusegmentissä että alalohkoissa, mutta nämä ontelot ovat tuberkuloosin tavoin yleisempiä ylälohkoissa. Kokkidioidomykoosin ontelot muodostuvat usein alueille, joilla on jo ennestään kyhmy. Kokkidioidioidomykoottisen ontelon klassinen kehitys alkaa parenkyymi-infiltraatista, joka järjestäytyy kyhmyksi. Kyhmy kuolioontuu, mikä johtaa ontelon muodostumiseen, kun yhteydet pieniin hengitysteihin muodostuvat, jotta nekroottinen aines voi poistua. Hyvin ohutseinäistä onteloa pidetään kokkidioidioidomykoosin klassisena oireena, mutta tämä on suhteellisen myöhäinen vaihe ontelomaisessa kokkidioidioidomykoosissa. Paksuseinäinen ontelo on vähintään yhtä yleinen kuin klassinen niin sanottu ”viinirypälekuori” eli ohutseinäinen ontelo (kuva 23.8, A ja B).

Kliininen korrelaatio on hyödyllinen arvioitaessa potilaita, joilla on onteloita. Odotetusti hemoptyysi on epäspesifinen löydös ja sopii yhteen minkä tahansa onteloprosessin kanssa. Anamneesi oleskelusta alueella, jossa kokkidioidomykoosi on endeeminen, tukee diagnoosia. Potilailla, jotka eivät ole olleet endeemisellä alueella, ei yleensä epäillä tätä infektiota, mutta toisinaan organismi voi kulkeutua potilaaseen. Tämä on todettu potilailla, jotka työskentelevät puuvillan, villan ja muiden aavikon lounaisosan maataloustuotteiden parissa. Iho- ja serologisten testien tulokset lisäävät arvokasta tietoa kokkidioidomykoosin diagnoosiin.

Muut sienitautien aiheuttajat, mukaan lukien Blastomyces dermatitidis (pohjoisamerikkalainen blastomykoosi), Cryptococcus neoformans (kryptokokkoosi) ja aktinomykoosi, ovat harvinaisempia syitä keuhkorakkuloiden syntyyn, jotka tuottavat samankaltaista kuviota kuin tuberkuloosi ja histoplasmoosi. Nämä diagnoosit vaativat laboratoriovahvistuksen.

Nocardia spp. ovat grampositiivisia organismeja, jotka aiemmin luokiteltiin sieniksi. Nokardioosi johtaa usein konsolidaatioon tai keuhkokyhmyihin, jotka voivat kavitoida. Sitä tavataan harvoin normaaleilla potilailla, mutta se ei ole harvinaista potilailla, jotka ovat immunologisesti suppressoituneita. Nokardioosi on tunnettu keuhkoinfektion aiheuttaja munuaisensiirtopotilailla ja potilailla, joilla on alveolaarinen proteinoosi. Sen ei pitäisi johtaa kroonisiin onteloihin, joita ympäröivät tuberkuloosille ja histoplasmoosille tyypilliset arvet.