DISCUSSION
Nous avons observé que les patients étaient plus jeunes au moment du diagnostic du LED dans le groupe avec néphrite que dans les contrôles. Des rapports antérieurs ont noté que la néphropathie est moins fréquente dans les cas de LES apparaissant à un âge plus avancé (>50 ans) que dans les cas de maladie apparaissant à l’âge adulte (18-50 ans).12,13 Bien que l’explication de cette apparente variabilité liée à l’âge dans l’expression de la maladie ne soit pas claire, des différences dans les facteurs démographiques et la réactivité d’un système immunitaire vieillissant ont été impliquées. On a émis l’hypothèse que les patients plus âgés et plus jeunes pourraient avoir une prédisposition génétique différente et répondre à des mécanismes de déclenchement différents.14,15
Nous avons trouvé plus de patients noirs dans le groupe atteint de néphrite (22%) que dans le groupe témoin (8,7%). La race noire était un facteur influençant significativement le développement de la LN dans l’analyse univariée et multivariée, ce qui est cohérent avec les études précédentes menées aux États-Unis.16,17 Isenberg et al n’ont pas observé d’influence ethnique dans le développement de la LN dans leur étude prospective des patients noirs d’une cohorte de 200 patients atteints de LED. Quatorze patients noirs ont été inclus et il n’y avait pas de différence significative dans la maladie rénale entre les sujets noirs et les patients blancs et orientaux. L’âge au début de la maladie et la période de suivi étaient similaires18. Une explication possible des différences constatées entre les études américaines et européennes peut être le rôle des différences géographiques et ethniques – c’est-à-dire la différence entre les patients noirs africains et ceux des Caraïbes.
Bien que d’autres études aient trouvé une prévalence accrue de la maladie rénale chez les patients masculins atteints de LED,16,19,20 nous n’avons pas trouvé de différences significatives de sexe entre les deux groupes.
La signification clinique des auto-anticorps et leurs relations avec les sous-ensembles de la maladie dans les maladies rhumatismales ont fait l’objet d’études et de discussions approfondies. Depuis leur découverte en 1957, l’attention s’est concentrée sur les anticorps anti-ADNdb pour tenter de déterminer leur rôle dans la pathogenèse des maladies. Les anticorps anti-ADNdb peuvent être isolés à partir des reins de lupus chez l’homme et la souris. Des titres élevés d’anticorps anti-ADNdb ont été identifiés dans le LN et leurs niveaux ont tendance à augmenter et à diminuer avec l’activité de la maladie.2,3,6 Plusieurs lignes de preuves expérimentales ont démontré un lien plus direct entre les anticorps anti-ADNdb et la néphrite. Différents auteurs ont indiqué que certains, mais pas tous les anticorps monoclonaux anti-ADNd peuvent induire des dépôts immunitaires glomérulaires et une néphrite chez des souris non auto-immunes.21 Il a été démontré que les anticorps qui peuvent initier des dépôts immunitaires sont de classe IgG.22 De plus, il a été démontré que le dépôt d’immunoglobulines est intimement lié à la liaison à l’ADN. La diminution de l’affinité de cet anticorps pour l’ADN peut éliminer le dépôt glomérulaire et la néphrite.23 Tous les patients présentant des anticorps contre l’ADNdb ne développent pas une néphrite et l’avidité des anticorps pour l’ADN semble jouer un rôle important dans l’expression de la maladie. Cependant, nous avons constaté que la présence d’anticorps anti-ADNdb était un facteur qui était indépendamment associé à la présence d’une néphrite dans les analyses uni- et multivariées.
La présence de LN s’est avérée peu fréquente chez les patients présentant à la fois des anticorps anti-Ro/SSA et anti-La/SSB et des anticorps anti-La/SSB seuls.24-A l’inverse, les anticorps anti-Ro/SSA seuls étaient associés à une prévalence plus élevée de néphrite.25,26 Bien que nous ayons trouvé une association négative entre la présence d’anti-La et la néphrite, après une analyse multivariée, elle n’était plus significative en tant que facteur indépendant. Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre les anticorps anti-Ro/SSA et la néphrite.
Les auto-anticorps anti-RNP ont été signalés comme étant moins fréquents dans le LN.27 Cependant, cela peut ne pas être le cas lorsque l’anti-RNP est présent en association avec les auto-anticorps anti-Sm et anti-Ro. McCarty et al ont décrit un profil sérologique distinctif caractérisé par la présence d’anti-Sm, de RNP et de Ro chez huit femmes noires atteintes de LN.28 D’autres études n’ont pas fourni de preuves pour soutenir ce profil distinctif.13,29 Bien qu’il y ait eu une proportion plus élevée de patients RNP-positifs dans notre groupe LN, ce n’était pas significatif.
La présence d’anti-Sm a été rapportée comme étant liée à une maladie rénale et cette association était plus fréquente lorsque l’anti-Sm était trouvé en même temps que l’anti-dsDNA.30-32 Nous avons également trouvé que l’anti-Sm était un facteur important dans le développement de la néphrite.
Un groupe du Venezuela a analysé le rôle possible des auto-anticorps anti-ENA dans la pathogenèse du LN. Ils ont constaté que la positivité anti-ENA était associée à l’absence d’une forme plus bénigne de néphropathie du LED.33 Dans notre étude, la présence d’anticorps anti-ENA a été évaluée par CIE. Il s’agissait de la technique standard utilisée pour la détection des anticorps anti-ENA chez les patients étudiés précédemment.6 Il a été décidé que pour maintenir la cohérence, la même technique devait être utilisée pendant toute la période de l’étude. Un certain nombre d’autres techniques sont désormais disponibles pour la détection des anti-ENA, notamment l’ELISA et l’immunoblotting. La CIE et l’ELISA sont désormais largement utilisées dans les laboratoires du Royaume-Uni. L’ELISA serait plus sensible pour la détection des anticorps anti-ENA.6 Cependant, la signification clinique de cette sensibilité accrue n’a pas été entièrement établie, d’autant plus que bon nombre des associations de maladies connues avec l’ENA ont été établies à l’aide de techniques plus anciennes comme la CIE et la double diffusion. Lopez-Longo et al ont étudié les manifestations cliniques associées aux anticorps anti-Sm et RNP identifiés par différentes techniques.32 Ils ont trouvé que les anticorps anti-Sm étaient associés au phénomène de Raynaud et aux maladies rénales lorsqu’ils étaient mesurés par CIE, alors que les résultats mesurés par ELISA montraient des associations avec l’arthrite et une plus faible incidence d’insuffisance rénale chronique. Ce fait pourrait expliquer certaines différences entre les résultats.
Le rôle des anticorps antiphospholipides dans la pathogenèse de la LN n’est pas clair, les rapports montrant souvent des résultats contradictoires.34,35 Loizou et al ont trouvé que des niveaux élevés d’aCL étaient associés à la LN mais n’ont pas pu montrer une association avec l’anti-β2-glycoprotéine I et n’ont pas recherché la présence de LA. De plus, ils ont constaté que la présence d’aCL en conjonction avec des niveaux élevés d’anticorps anti-dsDNA et anti-C1q est hautement spécifique du LN.36 Nous avons constaté que seule la présence de LA était un facteur indépendant significatif pour le développement de la néphrite. La présence de LA a été associée à certaines caractéristiques cliniques, en particulier à une prédisposition aux troubles vasculaires thrombotiques veineux et artériels dans de multiples systèmes organiques. Les effets thrombotiques peuvent également s’étendre à la circulation rénale, entraînant une microangiopathie thrombotique rénale ou une sténose de l’artère rénale.37
Notre analyse du délai de développement de la maladie rénale a montré une tendance des patients noirs à développer une néphrite plus tôt que les patients blancs et orientaux, mais cela n’a pas atteint le seuil de signification. Bastian et al ont examiné le moment où la maladie rénale est apparue dans différents groupes ethniques en Amérique et ont constaté que deux tiers des patients hispaniques présentaient des signes de maladie rénale au moment du diagnostic du LED.38 Nous avons constaté que les hommes et les patients sans anticorps anti-ADN-ds développaient une néphrite significativement plus tôt dans l’analyse univariée, bien qu’après une analyse multivariée, ces facteurs ne soient pas significatifs. La présence d’autres auto-anticorps, y compris l’ENA, n’était pas associée à une néphrite plus précoce.
Le profil immunologique n’était associé à aucune classe histologique de néphrite, ce qui confirme les travaux antérieurs de Garcia et al.13
En résumé, nos résultats suggèrent que les facteurs associés à la LN dans notre groupe étaient la race noire, l’âge plus jeune au moment du diagnostic du LED et la présence d’anti-dsDNA, d’anti-Sm et de LA. Ce groupe de patients doit être surveillé de près pour le développement d’une maladie rénale.