DISZCUSSION
A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a ketorolakot az intravénás dózist kapó betegek 97%-ánál és az intramuszkuláris dózist kapó betegek 96%-ánál a plafonadag felett írták fel. A szerző tudomása szerint ez az első leíró jellegű tanulmány az EM irodalomban, amely a ketorolak felírási gyakorlatát értékelte a sürgősségi betegellátásban az akut fájdalom kezelésére a ketorolak analgetikus plafon dózisával összefüggésben. A tanulmány egyértelműen bizonyítja, hogy a ketorolak analgetikus dózisát a legtöbb, ha nem is minden betegnél nem tartották be, és hogy az intravénás csoportban a betegeknek csak 0,5%-a, az intramuszkuláris csoportban pedig 3,7%-a kapott ketorolakot a 10 mg-os analgetikus határdózisnak megfelelően.
A ketorolak analgetikus hatékonyságára vonatkozó legkorábbi kutatások egyértelműen kimutatták, hogy a 10 mg-nál nagyobb dózisok nem jelentenek hozzáadott előnyt a fájdalomcsillapítás tekintetében. Staquet és munkatársai egy placebo-kontrollált, kettős vak vizsgálatban, amely a ketorolak 10, 30 és 90 mg-os adagokban adott intramuszkuláris (IM) injekcióit és egy placebót vizsgált rákos fájdalom esetén, nem mutattak ki különbséget a fájdalomcsillapítás mértékében a három dózis egyikében sem. Minotti és munkatársai kettős vak vizsgálatot terveztek, amelyben két egyszeri adag 10 mg-os és 30 mg-os IM ketorolakot hasonlítottak össze 75 mg diklofenákkal rákos betegeknél rákos fájdalom miatt, és nem mutattak ki különbséget a fájdalomcsillapításban mindhárom csoport esetében. Peirce és munkatársai 125, nagy hasi nőgyógyászati műtéten átesett nőnél hasonlították össze az intravénás ketorolakot morfinnal a közepesen súlyos és súlyos posztoperatív fájdalom enyhítése és a mellékhatások tekintetében. A betegeket véletlenszerűen osztották be, hogy 10 mg ketorolak, 30 mg ketorolak, 2 mg morfium vagy 4 mg morfium kezdeti intravénás adagját kapják, amelyet kettős vak módon adtak be. Az eredmények nem mutattak szignifikáns különbségeket a kezelési csoportok között a fájdalom intenzitásának különbségére vagy a fájdalomcsillapításra vonatkozó idő-hatás görbék alatti terület tekintetében. Hasonlóképpen Brown és munkatársai 122 betegnél hasonlították össze az intravénás ketorolakot és az intravénás morfint a műtét utáni fájdalom enyhítésére, akiket véletlenszerűen osztottak be a 10 mg ketorolak, a 30 mg ketorolak, a 2 mg morfium vagy a 4 mg morfium egyszeri intravénás injekcióinak beadására. A vizsgálat kimutatta, hogy a két ketorolak 30 mg-os és 10 mg-os dózis, valamint a nagy dózisú (4 mg) morfium között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az akut posztoperatív fájdalom kontrollálása szempontjából. Ezen túlmenően adatok bizonyítják a hematóma kialakulásának, a vérzési idő meghosszabbodásának és a posztoperatív vérzés súlyosbodásának fokozott kockázatát a 15 vagy 30 mg intravénás ketorolak egyszeri adagjának beadása után. Cawthorn és munkatársai a perioperatív ketorolak beadásának (15 mg vagy 30 mg egyszeri intravénás lökés) és a posztoperatív vérzés arányának retrospektív elemzésében a redukciós mammoplasztikán átesett betegeknél kimutatták, hogy a ketorolakot kapó betegeknél megnőtt a kockázata annak, hogy a hematóma kiürítése céljából műtéti újbóli feltárás szükséges (RR=3,6; 95%-os konfidenciaintervallum 1,4-9,6), illetve a hematóma kialakulása nem igényel újbóli feltárást (RR=2,2; 95%CI 1,3-3,6). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a ketorolac egyetlen perioperatív intravénás adagja a műtéti hematóma kiürítésének valószínűségét több mint háromszorosára növelte.
Bean-Lijewski és munkatársai kettős vak, placebokontrollált vizsgálatot végeztek, amelyben a ketorolac egyszeri, 0,75 mg/kg intramuszkuláris dózisának hatását értékelték a vérzési időre és a posztoperatív fájdalomra gyermekeknél, és a vérzési idő 53±75 másodperccel történő meghosszabbodását mutatták ki (P=0,006). Singer és munkatársai hasonló vizsgálatot végeztek a ketorolak egyszeri 60 mg-os intramuszkuláris adagjának a 4 órás vérzési időre gyakorolt hatásának értékelésére egészséges önkénteseken. Az eredmények azt mutatták, hogy a vérzési idő a 3 perc 34 másodperces (±1 perc 20 másodperc) átlagos kiindulási időről 5 perc 20 másodperces (±3 perc 8 másodperc) átlagos 4 órás injekció utáni időre nőtt. A vérzési idő átlagos meghosszabbodása 1 perc 46 másodperc volt (50%-os növekedés, 95%CI, 25%-75%).
Gallagher és munkatársai 169 mandulaműtéten átesett beteg kórlapjának áttekintését végezték el, akik intravénás ketorolakot kaptak, és kimutatták, hogy a műtét utáni vérzés aránya 10,1% volt, szemben a 2,2%-os aránnyal azoknál, akik opioid gyógyszert kaptak.
A vizsgálatnak számos korlátja van. Először is, a retrospektív vizsgálati terv nem nyújt információt az intravénásan vagy intramuszkulárisan adott ketorolak analgetikus hatékonyságáról és mellékhatásairól. Másodszor, elektronikus orvosi nyilvántartásunk lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy a kézi bevitel mellett gyorsan válasszanak az intravénás adagok esetében 15, 30 és 60 mg, az IM adagok esetében pedig 30, 60 mg között. Így a rendeléskészletek és az útvonalak befolyásolhatják a klinikusok rendelési gyakorlatát, mivel az orvosok a leghatékonyabb és legcélszerűbb utat választják a gyógyszerrendelés során. Harmadszor, a ketorolak plafonadagjának megállapítása a korábbi tanulmányokban nagyon specifikus betegpopulációkban történt (gerincstabilizáló műtétek, rákos fájdalom, nőgyógyászati műtétek), így a plafonadag külső érvényessége nem feltétlenül érvényes az ED betegpopulációra. Negyedszer, a ketorolak adagolási formulái intézményenként és szolgáltatói mintánként változhatnak, mivel a ketorolak 15 mg-os és 30 mg-os injekciós üvegekben kerül forgalomba. Végezetül, a fájdalomcsillapító felső határdózis által javasoltnál háromszor-hatszor magasabb ketorolak adagot kapó betegek százalékos aránya alapján feltételezhető, hogy a sürgősségi betegellátók a gyártók és a sürgősségi orvostudományi tankönyvek által ajánlott magasabb adagok alkalmazására lettek kiképezve.