肉芽腫性疾患

結核は感染性肺胞の代表的な原因である。 結核の空洞期は、最初の感染時にはほとんど起こらず、免疫過剰反応に起因する二次的な現象である。82,641肺組織の壊死は、周囲の線維化反応によってそれまで分離されていた生物を遊離させる。 結核の空洞は、通常、上葉の先端部または後端部に多いため、非常に特徴的である。 結核性空洞の約10％は非定型的な場所に認められる。 肺結核の唯一の症状である上葉の前区画の空洞は非常にまれである。 下葉の孤立性空洞が結核によって引き起こされることはまれであるが、上葉の疾患に伴う下葉結核はまれではない。 後者の位置は、急性壊死性肺炎や真菌感染症など、空洞性疾患の他の原因のいくつかをより示唆すると考えるべきであるが、異常な位置は結核の診断を否定する理由にはならない（図23.5を参照のこと）。 (1）関連する網目状の肺瘢痕、（2）病巣の容積減少、（3）胸膜肥厚、（4）胸膜石灰化、および（5）石灰化した肺門または縦隔リンパ節。 これらはすべて、長年の炎症反応の結果です。 網状または線状の瘢痕は、腔の外壁に非常に不規則な縁取りを生じさせる。 これらの線状不透過は肉芽腫と線維性瘢痕の結果である。 線維性瘢痕は体積減少の原因でもあり、X線学的には肺胞の隆起と縦隔の移動によって検出される（第13章の瘢痕性無気肺の項を参照）。 空洞部の石灰化した結節性混濁は、過去の肉芽腫性感染症を示唆する。 結核の再活性化は、宿主防御の失敗を示唆している。 高齢の患者、および後天性免疫不全症候群（AIDS）やさまざまな新生物342、特に肺癌、白血病、およびリンパ腫などの慢性疾患を持つ患者は、活動性の結核を発症するリスクが高い。 免疫反応の失敗により、何年も分離されていた菌が遊離する。 結核の新患のほとんどは、空洞性結核の患者との接触によるものである。 他の人に感染を広げる可能性に加えて、この段階の結核患者は、気管支感染または血行性感染である播種性感染を起こすかなりのリスクがある。 多臓器への感染は、血行性感染または粟粒性感染を示す。 第17章で述べたように、粟粒結核のX線像は、びまん性の細かい結節パターンで、結節は明瞭に描出される。 空洞性結核と、境界が不明瞭な2〜5mm程度の播種性の大きな混濁を伴う場合は、気管支原性の広がりをより示唆し、混濁は気管支周囲の炎症性浸潤と終末空隙への滲出であると考えられる。 175 上葉の不規則で大きな空洞と下葉の不鮮明な空洞の組み合わせは、この診断を強く示唆する。 原発性または二次性の腫瘍がこのようなパターンを作ることはまずない。境界がはっきりしない不規則な結節は、確かに典型的な転移性結節ではない。 気管支原性癌は同様の空洞を形成する可能性があるが、播種性混濁の原因とは考えにくい。 Coccidioidomycosisは結核に類似した肉芽腫性感染症であり、放射線学的基準のみでは完全に排除できないが、図23.3のA〜Cの症例は空洞性Coccidioidomycosisの典型的な外観とはならず、感染が経気管支に広がった空洞性結核といえるだろう。 (問4の答えはb)

非定型マイコバクテリア感染症（図23.7のA、B）では、結核と区別のつかない空洞、結節、腫瘤、気管支拡張症、さらに過敏性肺炎の小さなびまん性の結節など、さまざまなパターンが生じる。 マイコバクテリウム・アビウム・コンプレックス（MAC）は、非結核性抗酸菌の中で最も一般的な菌である。 従来の検査で頂部空洞の原因が特定できない場合、非定型マイコバクテリアを考慮する必要がある。 腔のX線学的特徴はしばしば典型的な結核と同じであるが、この2つの感染症のX線学的表示にはいくつかの相違点があることが報告されている。 非定型菌の場合、多発性で薄壁の頂部空洞が生じやすく、周囲の実質病変はごくわずかで、胸膜反応はほとんどないか、全くない。 空洞を取り囲む結節はまれである。 空洞を伴わない結節または腫瘤は、肺がんまたは転移の外観を模倣することがある。 慢性閉塞性肺疾患、間質性肺疾患、嚢胞性線維症、気管支拡張症などの慢性肺疾患患者は、非定型マイコバクテリア感染症のリスクが高くなる。 また、MACは、特にAIDS患者において、日和見感染の一般的な原因となっています。 366

ヒストプラスマ症97,110,37197110371は、結核の外観に完全に類似した頂部空洞の鑑別診断において考慮すべきもうひとつの疾患である。 108 肺実質および肺門リンパ節に広範な関連した実質的瘢痕、容積減少、および石灰化がみられることさえある。 この診断は、結核の皮膚または血清検査に陰性で、ヒストプラスマ症の皮膚または血清検査に陽性である患者において、最も可能性が高いと考えるべきである。 結核とは異なり，コクシジオイデス真菌症の空洞は下葉だけでなく上葉の前区画にも生じることがあるが，結核と同様に上葉に多く見られる。 コクシジオイデス真菌症の空洞は、しばしば既存の結節の部位に形成される。 コクシジオイデス真菌症空洞の典型的な経過は、実質的な浸潤から始まり、それが結節に組織化される。 結節は壊死し、壊死した物質の排出を可能にするために小気道との連絡が確立されると空洞の形成に至る。 非常に薄い壁の空洞は、コクシジオイデス症の典型例と考えられているが、これは空洞性コクシジオイデス症の比較的後期の段階である。 厚壁の空洞は、古典的ないわゆる “grape skin”、すなわち薄壁の空洞と少なくとも同じくらいよく見られる（図23.8、AおよびB）

空洞を持つ患者の評価には、臨床的相関関係が有用である。 予想されるように、喀血は非特異的な所見であり、あらゆる空洞のプロセスに一致するものである。 コクシジオイデス症が流行している地域に滞在したことのある病歴は、診断に役立つ。 流行地域にいなかった患者は通常、この感染が疑われないが、時にこの菌が患者に持ち込まれることがある。 このことは、砂漠地帯の南西部で綿花、羊毛、その他の農産物を扱っている患者で記録されている。 皮膚および血清検査の結果は、コクシジオイデス症の診断に貴重なデータを追加する。

ブラストマイセス・デルマティディス（北米ブラストマイセス症）、クリプトコッカス・ネオフォルマンス（クリプトコックス症）およびアクチノミコシスなどの他の真菌は、結核およびヒストプラスマ症のパターンと類似する肺腔の原因としてはあまり一般的でない。 これらの診断には検査室での確認が必要である。

ノカルジア属菌は、以前は真菌に分類されていたグラム陽性菌である。 ノカルジア症は、しばしば圧密または肺結節を生じ、空洞化することがある。 正常な患者にはほとんど見られないが、免疫力が低下している患者には珍しくない。 ノカルジア症は、腎移植患者や肺胞タンパク症患者における肺感染症の原因としてよく知られている。 結核やヒストプラスマ症に典型的な周囲の瘢痕を伴う慢性空洞には至らない。