DISCUSSION

研究の結果、ケトロラクは静脈内投与を受けた患者の97％、筋肉内投与を受けた患者の96％で上限量を超えて処方されていたことが示されました。 筆者の知る限り，本研究は，救急外来での急性期疼痛管理におけるケトロラックの処方実践を，ケトロラックの鎮痛上限量との相関で評価したEM文献初の記述的研究である。 この研究では、ケトロラクの鎮痛用量は、すべてではないにしても、ほとんどの患者で守られておらず、静脈内投与群では0.5%、筋肉内投与群では3.7%の患者のみが鎮痛上限量である10mgに従ってケトロラクを投与されていたことが明確に示されている

ケトロラクの鎮痛効果に関する初期の研究では、疼痛コントロールに関して10mg以上の用量では付加的効果がないことが明らかにされました。 Staquetらは、プラセボ対照二重盲検試験で、癌性疼痛におけるケトロラクの10、30、90mgの筋肉内注射とプラセボを評価し、いずれの用量においても疼痛緩和の程度に差はないことを示した。 Minottiらは、がん関連痛による患者を対象に、ケトロラク10mgおよび30mgのIMの2つの単回投与レジメンとジクロフェナク75mgを比較する二重盲検試験を計画し、3群とも疼痛緩和の程度に差がないことを証明した。 Peirce 氏らは、婦人科の腹部大手術を受けた女性 125 名を対象に、中等度から重度の術後疼痛の緩和と副作用について、ケトロラク静注とモルヒネを比較検討した。 患者は、ケトロラク10mg、ケトロラク30mg、モルヒネ2mg、モルヒネ4mgの初回静脈内投与に無作為に割り付けられ、二重盲検法で投与された。 その結果、疼痛強度の差や疼痛緩和の時間効果曲線下面積において、治療群間で有意差は認められなかった。 同様にBrown氏らは、術後疼痛の緩和を目的として、ケトロラク10mg、ケトロラク30mg、モルヒネ2mg、モルヒネ4mgの単回静脈内注射を無作為に割り付けた患者122名を対象に、ケトロラク静注とモルヒネ静注の比較を行いました。 本試験では、術後急性痛のコントロールに関して、ケトロラク30mgと10mgの2つの用量およびモルヒネ高用量（4mg）の間で統計的な有意差はないことが示されました。 また、ケトロラク15mgまたは30mgを単回静脈内投与した場合、血腫形成、出血時間の延長、術後出血の悪化のリスクが高まることを示すデータもある。 Cawthorn氏らは、乳房縮小術を受けた患者における周術期のケトロラク投与（15mgまたは30mg単回静脈内注射）と術後出血の割合に関するレトロスペクティブ解析で、ケトロラク投与を受けた患者は血腫除去のために再手術を要するリスク（RR=3.6；95％信頼区間1.4-9.6）と再切除を必要としない血腫形成（RR=2.2；95%CI 1.3-3.6）が高いことを実証した。 著者らは、ケトロラクの1回の周術期静脈内投与は、外科的血腫除去を必要とする可能性を3倍以上増加させると結論づけた。

Bean-Lijewskiらは、小児におけるケトロラックの単回筋肉内投与（0.75mg/kg）の出血時間および術後疼痛への影響を評価する二重盲検プラセボ対照試験を行い、出血時間を53±75秒延長させた（P＝0.006）。 Singerらは、健常ボランティアにおいて、ケトロラク60mg単回筋肉内投与が4時間の出血時間に及ぼす影響を評価するために同様の試験を実施した。 その結果、出血時間はベースラインの平均3分34秒（±1分20秒）から注射後4時間の平均5分20秒（±3分8秒）に増加した。 出血時間の平均延長は1分46秒（50％増加、95％CI、25％～75％）だった。

Gallagher たちは、ケトロラック静注を受けた扁桃摘出術患者169人のチャートレビューを行い、術後出血率10.1％に対し、オピオイド投与群では2.2％であることが示された。 まず，レトロスペクティブな研究デザインであるため，ケトロラクを静脈内または筋肉内に投与した場合の鎮痛効果や副作用に関する情報は得られない。 第二に，当院の電子カルテでは，手入力に加えて，静脈内投与では15，30，60 mg，筋肉内投与では30，60 mgを迅速に選択することが可能であった。 このように、オーダーセットとパスウェイは、医師が投薬オーダーにおいて最も効率的かつ迅速な経路を取ることから、臨床医の処方行為に影響を与える可能性がある。 第三に，先行研究におけるケトロラクの上限量の設定は，非常に特殊な患者集団（脊椎固定手術，癌性疼痛，婦人科手術）において行われたため，上限量の外部妥当性がED患者集団に適用されない可能性があることである。 第四に、ケトロラクは15mgと30mgのバイアルで供給されていることから、ケトロラクの用法・用量は施設や医療機関のパターンによって異なる可能性があることです。 最後に、鎮痛剤の上限量の3倍から6倍の量のケトロラクを投与された患者の割合から、救急医療従事者はメーカーや救急医学の教科書が推奨する高用量を使用するように訓練されていると考えることができる

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