DISCUSSION
Wij hebben waargenomen dat de patiënten jonger waren op het moment van de SLE diagnose in de groep met nefritis dan in de controles. In eerdere rapporten is opgemerkt dat nefropathie minder vaak voorkomt bij SLE op oudere leeftijd (>50 jaar) dan bij SLE op volwassen leeftijd (18-50 jaar).12,13 Hoewel de verklaring voor deze schijnbare leeftijdsafhankelijke variabiliteit in de ziekte-expressie onduidelijk blijft, zijn verschillen in demografische factoren en de respons van een ouder wordend immuunsysteem genoemd. Er is gespeculeerd dat oudere en jongere patiënten verschillen in genetische predispositie en reageren op verschillende uitlokkende mechanismen.14,15
We vonden meer zwarte patiënten in de groep met nefritis (22%) dan in de controles (8,7%). Zwart ras was een factor die een significante invloed had op de ontwikkeling van LN in univariate en multivariate analyse, consistent met eerdere studies uit de Verenigde Staten.16,17 Isenberg et al observeerden geen etnische invloed op de ontwikkeling van LN in hun prospectieve studie van zwarte patiënten uit een cohort van 200 patiënten met SLE. Veertien zwarte patiënten werden geïncludeerd en er was geen significant verschil in nierziekte tussen de zwarte proefpersonen en de blanke en oosterse patiënten. De leeftijd bij aanvang van de ziekte en de follow-up periode waren vergelijkbaar.18 Een mogelijke verklaring voor de gevonden verschillen tussen Amerikaanse en Europese studies kan de rol zijn van geografische en etnische verschillen, d.w.z. het verschil tussen Afrikaanse en Caraïbische zwarte patiënten.
Hoewel andere studies een verhoogde prevalentie van nierziekten hebben gevonden bij mannelijke patiënten met SLE,16,19,20 hebben wij geen significante verschillen in geslacht gevonden tussen de twee groepen.
De klinische betekenis van auto-antilichamen en hun relatie tot ziekte subsets bij reumatische ziekten is het onderwerp geweest van uitgebreide studie en discussie. Sinds hun ontdekking in 1957, heeft de aandacht zich geconcentreerd op anti-dsDNA antilichamen in een poging om hun rol in ziektepathogenese te bepalen. Anti-dsDNA antilichamen kunnen worden geïsoleerd uit lupusnieren van zowel mensen als muizen. Hoge titers van anti-dsDNA antilichamen zijn geïdentificeerd in LN en hun niveaus hebben de neiging te stijgen en te dalen met de ziekteactiviteit.2,3,6 Verscheidene lijnen van experimenteel bewijs hebben een directer verband aangetoond tussen anti-dsDNA en nefritis. Verschillende auteurs hebben erop gewezen dat sommige, maar niet alle monoklonale anti-dsDNA glomerulaire immuundepots en nefritis kunnen induceren bij niet-autoimmune muizen.21 Aangetoond is dat de antilichamen die immuundepots kunnen induceren, van de IgG-klasse zijn.22 Bovendien is aangetoond dat de immunoglobulineafzetting nauw samenhangt met DNA-binding. Het verlagen van de affiniteit van dit antilichaam voor DNA kan glomerulaire depositie en nefritis opheffen.23 Niet alle patiënten met antilichamen tegen dsDNA ontwikkelen nefritis en de aviditeit van de antilichamen voor DNA lijkt een belangrijke rol te spelen bij het tot uiting komen van de ziekte. Wij vonden echter dat de aanwezigheid van anti-dsDNA een factor was die onafhankelijk geassocieerd was met de aanwezigheid van nefritis in zowel uni- als multivariate analyses.
De aanwezigheid van LN is ongewoon gebleken bij patiënten met zowel anti-Ro/SSA als anti-La/SSB antilichamen en met anti-La/SSB antilichamen alleen.24-26 Omgekeerd werden anti-Ro/SSA-antistoffen alleen geassocieerd met een hogere prevalentie van nefritis.25,26 Hoewel wij een negatieve associatie vonden tussen de aanwezigheid van anti-La en nefritis, was deze na multivariate analyse niet langer significant als onafhankelijke factor. Wij vonden geen correlatie tussen anti-Ro/SSA antilichamen en nefritis.
Auto-antilichamen tegen RNP zijn gerapporteerd met een lagere frequentie in LN.27 Dit is echter mogelijk niet het geval wanneer anti-RNP voorkomt in associatie met anti-Sm en anti-Ro autoantilichamen. McCarty et al beschreven een onderscheidend serologisch profiel gekenmerkt door de aanwezigheid van anti-Sm, RNP, en Ro bij acht zwarte vrouwen met LN.28 Andere studies leverden geen bewijs om dit onderscheidende profiel te ondersteunen.13,29 Hoewel er een hoger aandeel RNP-positieve patiënten was in onze LN-groep, was dit niet significant.
De aanwezigheid van anti-Sm is gerapporteerd gerelateerd te zijn aan nierziekte en deze associatie kwam vaker voor wanneer anti-Sm samen met anti-dsDNA werd gevonden.30-32 Wij vonden ook dat anti-Sm een belangrijke factor was in de ontwikkeling van nefritis.
Een groep uit Venezuela analyseerde de mogelijke rol van anti-ENA auto-antilichamen in de pathogenese van LN. Zij vonden dat anti-ENA positiviteit geassocieerd was met de afwezigheid van een meer benigne vorm van SLE nefropathie.33 In onze studie werd de aanwezigheid van antilichamen tegen ENA beoordeeld door CIE. Dit was de standaard techniek die in gebruik was voor anti-ENA detectie bij de eerder onderzochte patiënten.6 Besloten werd om, om consistentie te behouden, dezelfde techniek te gebruiken gedurende de gehele studieperiode. Er zijn nu een aantal andere technieken beschikbaar voor de opsporing van anti-ENA, waaronder ELISA en immunoblotting. CIE en ELISA worden nu op grote schaal gebruikt in laboratoria in het Verenigd Koninkrijk. Naar verluidt is ELISA gevoeliger voor de opsporing van anti-ENA-antilichamen.6 De klinische betekenis van deze verhoogde gevoeligheid is echter nog niet volledig vastgesteld, vooral omdat veel van de bekende ziekteassociaties met ENA werden vastgesteld met behulp van oudere technieken zoals CIE en dubbele diffusie. Lopez-Longo et al. onderzochten de klinische verschijnselen geassocieerd met anti-Sm en RNP antilichamen geïdentificeerd met verschillende technieken.32 Zij vonden dat anti-Sm antilichamen geassocieerd waren met het fenomeen van Raynaud en nierziekten wanneer gemeten met CIE, terwijl resultaten gemeten met ELISA associaties vertoonden met artritis en een lagere incidentie van chronische nierinsufficiëntie. Dit feit zou een aantal verschillen tussen de resultaten kunnen verklaren.
De rol van antifosfolipide antilichamen in de pathogenese van LN is niet duidelijk, waarbij rapporten vaak tegenstrijdige resultaten laten zien.34,35 Loizou et al vonden dat verhoogde niveaus van aCL geassocieerd waren met LN, maar konden geen associatie aantonen met anti-β2-glycoproteïne I en zochten niet naar de aanwezigheid van LA. Bovendien vonden zij dat de aanwezigheid van aCL in combinatie met verhoogde niveaus van anti-dsDNA en anti-C1q antilichamen zeer specifiek is voor LN.36 Wij vonden dat alleen de aanwezigheid van LA een significante onafhankelijke factor was voor de ontwikkeling van nefritis. De aanwezigheid van LA is in verband gebracht met bepaalde klinische kenmerken, in het bijzonder een predispositie voor veneuze en arteriële trombotische vaataandoeningen in meerdere orgaansystemen. De trombotische effecten kunnen zich ook uitstrekken tot de niercirculatie, resulterend in renale trombotische microangiopathie of nierslagaderstenose.37
Onze analyse van de tijd tot het ontwikkelen van nierziekte toonde een tendens voor zwarte patiënten om nefritis eerder te ontwikkelen dan blanke en oosterse patiënten, maar dit bereikte geen significantie. Bastian et al onderzochten het tijdstip waarop nierziekte optrad in verschillende etnische groepen in Amerika en vonden dat tweederde van de Latijns-Amerikaanse patiënten aanwijzingen hadden voor nierziekte bij de diagnose SLE.38 Wij vonden dat mannen en patiënten zonder anti-dsDNA antilichamen significant eerder nefritis ontwikkelden in de univariate analyse, hoewel dit na multivariate analyse geen significante factoren waren. De aanwezigheid van andere auto-antilichamen, waaronder ENA, was niet geassocieerd met eerdere nefritis.
Het immunologische profiel was niet geassocieerd met enige histologische klasse van nefritis, hetgeen het eerdere werk van Garcia et al.13
Samenvattend suggereren onze resultaten dat factoren die geassocieerd waren met LN in onze groep zwart ras, jongere leeftijd bij SLE diagnose en de aanwezigheid van anti-dsDNA, anti-Sm, en LA waren. Deze groep patiënten dient zorgvuldig te worden gecontroleerd op de ontwikkeling van nierziekte.