DISCUSSIE
De resultaten van de studie tonen aan dat ketorolac werd voorgeschreven boven de plafonddosis bij 97% van de patiënten die intraveneuze doses kregen en bij 96% van de patiënten die intramusculaire doses kregen. Voor zover de auteur weet, is dit de eerste beschrijvende studie in de EM literatuur die de voorschrijfpraktijken van ketorolac voor acute pijnbestrijding op de spoedgevallendienst evalueerde in correlatie met de pijnstillende plafonddosis van ketorolac. De studie toont duidelijk aan dat de analgetische dosis van ketorolac niet werd gevolgd bij de meeste, zo niet alle patiënten en dat slechts 0,5% van de patiënten in de intraveneuze groep en 3,7% in de intramusculaire groep ketorolac kregen overeenkomstig de analgetische plafonddosis van 10 mg.
Het vroegste onderzoek naar de analgetische werkzaamheid van ketorolac toonde duidelijk geen toegevoegd voordeel aan bij doses van meer dan 10 mg met betrekking tot de pijnbestrijding. Staquet en collega’s toonden in een placebogecontroleerde, dubbelblinde studie waarin intramusculaire (IM) injecties van ketorolac in doses van 10, 30 en 90 mg en een placebo werden geëvalueerd bij kankergerelateerde pijn, geen verschil aan in de mate van pijnverlichting bij elk van de drie doses. Minotti en collega’s stelden een dubbelblind onderzoek samen waarbij twee eenmalige doses van IM ketorolac van 10 mg en 30 mg werden vergeleken met 75 mg diclofenac voor patiënten met kankergerelateerde pijn en toonden geen verschil aan in pijnverlichting voor alle drie de groepen. Peirce en collega’s vergeleken intraveneuze ketorolac met morfine voor de verlichting van matige tot ernstige postoperatieve pijn en voor bijwerkingen bij 125 vrouwen die een grote abdominale gynaecologische operatie ondergingen. De patiënten kregen willekeurig een initiële intraveneuze dosis ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfine 2 mg, of morfine 4 mg, dubbelblind toegediend. De resultaten toonden geen significante verschillen tussen de behandelingsgroepen in termen van oppervlakte onder de tijd-effect curven voor verschillen in pijnintensiteit of pijnverlichting. Evenzo vergeleken Brown en collega’s intraveneuze ketorolac en intraveneuze morfine voor verlichting van postoperatieve pijn bij 122 patiënten die willekeurig werden toegewezen aan eenmalige intraveneuze injecties van ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfine 2 mg, of morfine 4 mg. De studie toonde aan dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen de twee ketorolac doses van 30 mg en 10 mg en de hoge dosis (4 mg) morfine wat betreft het onder controle houden van acute postoperatieve pijn. Bovendien zijn er gegevens die wijzen op een verhoogd risico van hematoomvorming, verlengde bloedingstijd en verergering van postoperatieve bloedingen na toediening van een enkele dosis van 15 of 30 mg intraveneus ketorolac. Cawthorn en collega’s toonden in een retrospectieve analyse van de perioperatieve toediening van ketorolac (15 mg of 30 mg eenmalige intraveneuze pus) en de percentages postoperatieve bloedingen bij patiënten die reductiemammoplastie ondergingen, aan dat patiënten die ketorolac kregen een verhoogd risico liepen op chirurgische herexploratie voor de evacuatie van hematomen (RR=3,6; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,4-9,6) en op hematoomvorming waarvoor geen herexploratie nodig was (RR=2,2; 95%CI 1,3-3,6). De auteurs concludeerden dat een enkele perioperatieve intraveneuze dosis ketorolac geassocieerd was met een meer dan drievoudige toename van de waarschijnlijkheid dat chirurgisch hematoom geëvacueerd moest worden.
Bean-Lijewski en collega’s voerden een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek uit naar het effect van ketorolac als een enkele intramusculaire dosis van 0,75 mg/kg op de bloedingstijd en postoperatieve pijn bij kinderen en toonden een verlenging van de bloedingstijd aan met 53±75 seconden (P=0,006). Singer et al. voerden een soortgelijk onderzoek uit om het effect van een enkele 60 mg intramusculaire dosis ketorolac op de 4-urige bloedingstijd bij gezonde vrijwilligers te evalueren. De resultaten toonden aan dat de bloedingstijd werd verlengd van een gemiddelde uitgangstijd van 3 minuten 34 seconden (±1 minuut 20 seconden) tot een gemiddelde tijd van 5 minuten 20 seconden (±3 minuten 8 seconden) na de injectie gedurende 4 uur. De gemiddelde verlenging van de bloedingstijd was 1 minuut 46 seconden (50% toename met 95%CI, 25%-75%).
Gallagher en collega’s voerden een overzicht uit van 169 patiënten die tonsillectomie ondergingen en die intraveneuze ketorolac kregen en toonden een postoperatief bloedingspercentage van 10,1% aan in vergelijking met een percentage van 2,2% bij degenen die opioïde medicatie kregen.
De studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste geeft een retrospectieve studieopzet geen informatie over de analgetische werkzaamheid en bijwerkingen van ketorolac intraveneus of intramusculair gegeven. Ten tweede kunnen artsen in onze elektronische medische dossiers snel kiezen tussen 15, 30 en 60 mg voor IV doses en 30, 60 mg voor IM doses, naast handmatige invoer. Ordersets en -paden kunnen dus van invloed zijn op de voorschrijfpraktijken van artsen, aangezien zij de meest efficiënte en snelle weg zullen kiezen voor het bestellen van medicatie. Ten derde, de vaststelling van de ketorolac plafonddosis in eerdere studies werden gedaan in zeer specifieke patiëntenpopulaties (wervelkolom stabilisatie chirurgie, kanker pijn, gynaecologische chirurgie) als zodanig kan de externe validiteit van de plafonddosis niet van toepassing zijn op de ED patiëntenpopulatie. Ten vierde kunnen ketorolac-doseringsformules verschillen per instelling en per zorgverlener, aangezien ketorolac wordt geleverd in flacons van 15 mg en 30 mg. Ten slotte, op basis van het percentage patiënten dat doses ketorolac ontving die drie- tot zesmaal hoger waren dan voorgesteld door een pijnstillende plafonddosis, kan worden aangenomen dat ED-verstrekkers zijn opgeleid om hogere doses te gebruiken zoals aanbevolen door fabrikanten en handboeken voor spoedeisende geneeskunde.