Bacteriële vaginose

BV is een polymicrobiële, voornamelijk anaerobe infectie die gepaard gaat met soms naar vis ruikende verhoogde vaginale afscheiding (afb. 1), maar die niet gepaard gaat met leukorroe, een branderig gevoel in de vulva of pruritis. Infectie met BV kan echter belangrijke gevolgen hebben. Ze wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op septische abortus, voortijdige breuk van de vruchtvliezen, vroeggeboorte, vroeggeboorte, endomyometritis na de keizersnede, en cellulitis van het bekken na een hysterectomie.

Figuur 1. De karakteristieke melkachtige of romige vaginale afscheiding van bacteriële vaginose gaat gepaard met een hoge vaginale pH-waarde en een visachtige geur. Afbeelding met dank aan James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

De aanwezigheid ervan vertegenwoordigt een verandering in het vaginale ecosysteem, met name een afname van lactobacillen, die deel uitmaken van de normale flora; een proliferatie van pathogene bewoners van de vagina; en een verhoging van de pH (>4,5). Ondanks uitputtend basisonderzoek is het onduidelijk of de afname van lactobacillen, de proliferatie van ziekteverwekkers, of de stijging van de pH de cascade in gang zet. Hoewel BV oorspronkelijk werd beschreven door Curtis in 1911, kreeg het pas bekendheid in 1955 nadat Gardner en Dukes het organisme Haemophilus vaginalis noemden; het organisme is sindsdien omgedoopt tot Gardnerella vaginalis ter ere van zijn ontdekker. De huidige term, bacteriële vaginose, in plaats van vaginitis, duidt op het ontbreken van een ontstekingsreactie (afwezigheid van WBC’s in de afscheiding) en weerspiegelt veel beter de ware polymicrobiële aard van deze aandoening.

Hoewel de meerderheid van de ziekteverwekkers die BV veroorzaken afkomstig zijn van de endogene flora, is één genus – Mobiluncus – uniek voor patiënten met BV; het is nooit gevonden bij patiënten zonder vaginose. Mobiluncus zijn komma-vormige, gram-variabele of gram-negatieve, anaërobe staafjes met spits toelopende uiteinden die subpolaire flagella gebruiken voor een tuimelende motiliteit. G vaginalis wordt aangetroffen bij bijna 100% van de vrouwen met symptomatische BV. In feite is G vaginalis mogelijk het organisme dat primair verantwoordelijk is voor het voortijdig breken van de vliezen bij vrouwen met BV. Het organisme heeft fosfolipase A2-activiteit, waardoor de bevalling op gang komt. Andere factoren kunnen echter ook een rol spelen bij vroegtijdige weeën, aangezien G vaginalis ook wordt aangetroffen bij veel normale vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap.

Of BV seksueel overdraagbaar is, blijft onbeslist. De meeste waarnemingen, zoals die hieronder, wijzen erop dat BV waarschijnlijk niet seksueel overdraagbaar is.

1. Urethrale kolonisatiepercentages van Gardnerella- en Mobiluncus-soorten bij mannelijke partners van vrouwen met BV zijn niet hoger waargenomen dan die bij partners van normale vrouwen.

2. Het is niet aangetoond dat de incidentie van BV stijgt naarmate het aantal seksuele partners toeneemt.

3. Het is niet aangetoond dat de behandeling van de mannelijke partner het recidiverisico bij vrouwen vermindert (vandaar de basis voor de huidige aanbeveling om de mannelijke partner niet te behandelen).

Een tegengesteld bewijs, dat wijst op een seksueel overdraagbaar aspect, is echter dat condoomgebruik wordt geassocieerd met een verminderde incidentie van BV bij de vrouwelijke partners. Als een patiënt dus een recidief van BV heeft, is er enige basis om de partner te behandelen.

Bacteriële vaginose geïdentificeerd op nat preparaat (Fig. 2) vertegenwoordigt de meest voorkomende vaginale infectie geïdentificeerd bij vrouwen met ontsteking of veranderde flora op Papanicolaou uitstrijkje.

Figuur 2. Op natpreparaat van vaginaal vocht ondersteunen afwezigheid van WBC’s en stippeling van epitheelcellen een diagnose van bacteriële vaginose. Uit Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnose. De diagnose van BV vereist de aanwezigheid van ten minste 3 van de volgende 4 criteria (tabel I):

1. Een homogene niet-inflammatoire afscheiding (niet veel WBC’s).

2. Vaginale pH >4,5.

3. Clue cells (bacteriën gehecht aan de randen van epitheelcellen, >20 % van de epitheelcellen; fig. 3).

4. Whiff test positief voor visachtige of muffe geur wanneer alkalische KOH-oplossing wordt toegevoegd aan uitstrijkje.

Figuur 3. Pap-uitstrijkje met sporen van cellen die wijzen op bacteriële vaginose. Met dank aan Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

De toepassing van deze diagnostische criteria zal resulteren in de correcte diagnose van BV in meer dan 90% van de gevallen met een vals-positief percentage van minder dan 10%. Merk op dat noch het Papanicolaou uitstrijkje noch de kweek op zichzelf diagnostisch zijn. Het Papanicolaou uitstrijkje kan wijzen op een coccobacillaire verschuiving van de flora, maar dit verslag zou de patiënt moeten aanzetten tot evaluatie volgens de formele diagnostische criteria in plaats van empirische behandeling. Kweek is niet nuttig omdat de flora van BV grotendeels is afgeleid van de normale commensale flora.

Behandeling. Jarenlang is orale toediening van metronidazol de belangrijkste behandeling geweest. Hoewel dit zeer effectief is, heeft deze behandeling ernstige bijwerkingen zoals convulsieve aanvallen en perifere neuropathie, waardoor veel patiënten de behandeling staken voordat de 7-daagse kuur is voltooid. Andere systemische opties zijn orale clindamycine. Meer recentelijk heeft de komst van intravaginale preparaten topische opties mogelijk gemaakt die minder nadelige systemische effecten veroorzaken. De hoeveelheid geabsorbeerd en toegediend geneesmiddel is ook veel minder. Zo is voor metronidazol een orale dosis van 500 mg nodig, terwijl slechts 37,5 mg intravaginale gel nodig is om therapeutische vaginale weefseldoses te bereiken. Evenzo bereiken orale en intravaginale preparaten van clindamycine een gelijke werkzaamheid, hoewel intravaginaal een lagere dosis wordt toegediend.

Terwijl is aangetoond dat de in tabel II vermelde regimes een werkzaamheid van 90% of beter opleveren, levert de enkele dosis van 2 g metronidazol slechts 70% werkzaamheid op en leidt tot meer gastro-intestinale bijwerkingen dan clindamycine. Het orale clindamycine-regime wordt in verband gebracht met een hogere incidentie van diarree dan orale metronidazol. Tien jaar geleden werd ampicilline traditioneel aanbevolen als eerstelijnstherapie voor BV tijdens de zwangerschap; deze bevinding was echter meer gebaseerd op bezorgdheid over de veiligheid dan over de werkzaamheid. Gezien de meer recente gegevens die suggereren dat BV geassocieerd is met slechtere obstetrische resultaten, is een meer doeltreffende therapie gerechtvaardigd. Het is aangetoond dat oraal metronidazol alleen, of in combinatie met oraal erytromycine, de nadelige obstetrische gevolgen vermindert bij hoogrisicopatiënten met BV. Clindamycine crème, hoewel het de BV effectief behandelt, werd volgens Amsel’s criteria geassocieerd met slechtere obstetrische resultaten. Deze paradox kan worden verklaard doordat clindamycine de endogene lactobacillus populatie vermindert of door de overgroei van Escherichia coli en Enterococcus. In tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen, is uit uitgebreide studies niet gebleken dat metronidazol teratogeen is. Het is mutageen in bacteriën en carcinogeen in knaagdieren, maar geen gegevens over mensen hebben bij analytisch onderzoek schadelijke resultaten aangetoond. Verschillende bronnen, zij het zonder op bewijs gebaseerde gegevens, stellen echter dat metronidazol in het eerste trimester van de zwangerschap gecontra-indiceerd is.