DISCUSSION

Proces degeneracji leiomyoma zazwyczaj rozpoczyna się, gdy leiomyoma rośnie tak duży, że pobliskie naczynia krwionośne nie mogą już dostarczać mu tlenu i składników odżywczych. Degeneracja leiomyoma skutkuje zmiennym i często niejednorodnym wyglądem, z minimalnym lub nieregularnym wzmocnieniem. Zwyrodnienie jest klasyfikowane jako hialinowe, torbielowate, czerwone lub zwapniałe. Najczęstszym typem zwyrodnienia jest zwyrodnienie hialinowe; stanowi ono około 60% wszystkich zwyrodnień i daje niskie SI na T2WI, bez wzmocnienia kontrastowego.9,10 Zwyrodnienie torbielowate występuje w około 4% mięśniaków i zwykle pojawia się po zwyrodnieniu hialinowym.10

Zwyrodnienie czerwone to krwotoczny zawał mięśniaka macicy, który jest dobrze znanym powikłaniem, zwłaszcza w czasie ciąży. Czerwone zwyrodnienie występuje w 8% guzów powikłanych ciążą, chociaż częstość występowania wynosi około 3% wszystkich leiomyoma macicy.11 Nasze dane wskazywały, że około 42,9% chorych było w ciąży w ciągu poprzednich dwóch lat. Sugeruje się, że mechanizm czerwonego zwyrodnienia rozpoczyna się od niedrożności żylnej na obrzeżach zmiany, która wywołuje zawał krwotoczny i rozległą martwicę obejmującą całą zmianę.

W miarę powiększania się leiomyoma mogą one przerastać swoje zaopatrzenie w krew, co prowadzi do zwyrodnienia, dlatego zwyrodnienie występuje głównie w dużych leiomyoma. W naszym badaniu wykazaliśmy jednak, że większość chorych, u których stwierdzono zwyrodnienie, miała mięśniaki o wielkości poniżej 8 cm; wykryto je nawet w mięśniakach o wielkości 5,2 cm. Jednym z możliwych wyjaśnień wydaje się być powszechne stosowanie rezonansu magnetycznego, który umożliwia wczesną, precyzyjną diagnostykę zwyrodniałych leiomyoma.

Ból jest najczęstszym objawem zwyrodnienia leiomyoma macicy. Ból jest często silny i zlokalizowany w miejscu występowania leiomyoma. Silny ból związany z degeneracją leiomyoma często utrzymuje się przez dwa do czterech tygodni. Oprócz bólu w miednicy, zwyrodnienie może powodować niską gorączkę i przejściowe podwyższenie liczby białych krwinek. W niektórych przypadkach, degenerujący się leiomyoma macicy może powodować menorrhagię, co może również skutkować spadkiem poziomu hemoglobiny. Objawy występujące u pacjentek ze zdegenerowanymi mięśniakami macicy w naszych danych to ból brzucha, w tym ostry początek bólu, menorrhagia i objawy związane z masą ciała. Objawy te są podobne do tych występujących u chorych z niezdegenerowanymi mięśniakami macicy, z wyjątkiem ostrego początku bólu brzucha, który jest nietypowy. Zwyrodniały leiomyoma macicy jest często błędnie diagnozowany, często mylony z podostrym salpingo-oophoritis. Zwyrodniały leiomyoma podsurowicówkowy może ulec skrętnej martwicy niedokrwiennej, co wiąże się z bólem podobnym do tego, jaki towarzyszy skręceniu przydatków.

Zwyrodniałe leiomyoma mają różne niespecyficzne obrazy MRI, od średniego do wysokiego SI na T1WI do niejednorodnego, głównie wysokiego SI w obszarze zwyrodnienia na T2WI.9,12,13 Kawakami i wsp.11 opisali, że czerwone zwyrodnienie leiomyoma macicy miało hiperintensywne obrzeże w T1WI i hipointensywne obrzeże w T2WI. Badanie mikroskopowe ujawniło liczne poszerzone, zakrzepnięte naczynia wypełnione na obwodzie czerwonymi krwinkami, a te czerwone krwinki w zakrzepniętych naczyniach mają obfite poziomy wewnątrzkomórkowej methemoglobiny, o której wiadomo, że pojawia się jako hiperintensywny sygnał na T1WI i hipointensywny sygnał na T2WI.

Częstość występowania zwyrodnienia mięśniaków macicy u pacjentek skierowanych do UFE w naszym badaniu wynosiła 5,1%, przy czym większość z nich poddano leczeniu zachowawczemu. Większość pacjentek po konsultacji z ginekologami otrzymała wstępne zalecenie wykonania zabiegu operacyjnego, ale pacjentki te chciały wykonać zabieg małoinwazyjny, aby zachować macicę. W większości przypadków zalecany jest odpoczynek i sedacja. Ból związany z czerwonym zwyrodnieniem zwykle ustępuje w ciągu dziesięciu dni, a leczenie wspomagające jest wymagane tylko przez ten okres. Kontrolne badania ultrasonograficzne lub MRI w naszych badaniach wykazały spontaniczne zmniejszanie się rozmiarów mięśniaków z jednoczesną poprawą objawów. Tymczasem u niektórych pacjentów z trudnymi do opanowania dolegliwościami bólowymi może być konieczna operacja. Jedna z pacjentek w naszym badaniu zdecydowała się na zabieg miomektomii z powodu silnego bólu nie kontrolowanego lekami, który trwał ponad tydzień. Zdegenerowane mięśniaki macicy są znane jako przeciwwskazanie do UFE ze względu na prawdopodobną słabą odpowiedź, ponieważ mogły one już ulec martwicy krwotocznej. Jednak u pacjentki z naszego badania wykonano embolizację tętnicy macicznej z powodu krwawienia, które wystąpiło z powodu współistniejącej adenomiozy. Objawy pacjentki uległy znacznej poprawie po embolizacji, ale objętość zdegenerowanego leiomyoma wykazała niewielką zmianę.

Ograniczeniem obecnego badania była stosunkowo niewielka liczba pacjentek; dlatego i dalsze badania są potrzebne z większymi populacjami badanymi.

Podsumowując, częstość występowania degeneracji leiomyoma u pacjentek kierowanych do UFE wynosiła 5,1%. Pacjentki prezentowały zmienne objawy kliniczne z lub bez historii ciąży. Obrazowanie MR wykazało wysokie SI na T1WI i różne SI na T2WI bez wzmocnienia kontrastowego. Większość pacjentek może być leczona zachowawczo, jednak u niektórych konieczne może być leczenie operacyjne lub embolizacja tętnicy macicznej. Zrozumienie częstości występowania, cech obrazowych i klinicznych degeneracji leiomyoma jest niezbędne przy rozważaniu UFE.