Grupa farmakoterapeutyczna: Leki stosowane w cukrzycy, analogi glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Kod ATC: A10BJ02

Mechanizm działania

Liraglutyd jest analogiem GLP-1 o 97% homologii sekwencji do ludzkiego GLP-1, który wiąże się z receptorem GLP-1 i aktywuje go. Receptor GLP-1 jest celem dla natywnego GLP-1, endogennego hormonu inkretynowego, który nasila zależne od glukozy wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki. W przeciwieństwie do natywnego GLP-1, liraglutyd ma profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny odpowiedni do podawania raz na dobę u ludzi. Po podaniu podskórnym profil przedłużonego działania opiera się na trzech mechanizmach: samoasocjacji, co powoduje powolne wchłanianie; wiązaniu z albuminami; oraz większej stabilności enzymatycznej wobec enzymów peptydazy dipeptydylowej -4 (DPP-4) i obojętnej endopeptydazy (NEP), co skutkuje długim okresem półtrwania w osoczu.

Liraglutyd działa poprzez specyficzną interakcję z receptorami GLP-1, co prowadzi do zwiększenia stężenia cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP). Liraglutyd stymuluje wydzielanie insuliny w sposób zależny od glukozy. Równocześnie liraglutyd obniża niewłaściwie wysokie wydzielanie glukagonu, również w sposób zależny od glukozy. Tak więc, gdy stężenie glukozy we krwi jest wysokie, wydzielanie insuliny jest stymulowane, a wydzielanie glukagonu hamowane. I odwrotnie, podczas hipoglikemii liraglutyd zmniejsza wydzielanie insuliny i nie upośledza wydzielania glukagonu. Mechanizm obniżania stężenia glukozy we krwi polega również na niewielkim opóźnieniu opróżniania żołądka. Liraglutyd zmniejsza masę ciała i masę tkanki tłuszczowej poprzez mechanizmy obejmujące zmniejszenie głodu i zmniejszenie spożycia energii, GLP-1 jest fizjologicznym regulatorem apetytu i spożycia pokarmu, ale dokładny mechanizm działania nie jest całkowicie jasny.

W badaniach na zwierzętach, obwodowe podawanie liraglutydu prowadziło do wychwytu w określonych regionach mózgu zaangażowanych w regulację apetytu, gdzie liraglutyd poprzez specyficzną aktywację receptora GLP-1 (GLP-1R) zwiększał kluczowe sygnały sytości i zmniejszał kluczowe sygnały głodu, prowadząc w ten sposób do zmniejszenia masy ciała.

Receptory GLP-1 ulegają również ekspresji w określonych miejscach w sercu, naczyniach krwionośnych, układzie odpornościowym i nerkach. W mysich modelach miażdżycy liraglutyd zapobiegał progresji blaszki miażdżycowej i zmniejszał stan zapalny w blaszce miażdżycowej. Ponadto liraglutyd miał korzystny wpływ na stężenie lipidów w osoczu. Liraglutyd nie zmniejszał rozmiaru blaszek już powstałych.

Działanie farmakodynamiczne

Liraglutyd ma 24-godzinny czas działania i poprawia kontrolę glikemii poprzez obniżenie stężenia glukozy we krwi na czczo i poposiłkowo u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Zarówno poprawa kontroli glikemii, jak i zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych stanowią integralną część leczenia cukrzycy typu 2.

Pięć podwójnie zaślepionych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych fazy 3a u dorosłych przeprowadzono w celu oceny wpływu liraglutydu na kontrolę glikemii (Tabela 2). Leczenie liraglutydem powodowało klinicznie i statystycznie istotną poprawę w zakresie hemoglobiny glikozylowanej A1c (HbA1c), stężenia glukozy w osoczu na czczo i stężenia glukozy poposiłkowej w porównaniu z placebo.

Do badań tych włączono 3 978 narażonych pacjentów z cukrzycą typu 2 (2 501 pacjentów leczonych liraglutydem), 53,7% mężczyzn i 46,3% kobiet, 797 pacjentów (508 leczonych liraglutydem) było w wieku ≥65 lat, a 113 pacjentów (66 leczonych liraglutydem) było w wieku ≥75 lat.

Prowadzono dodatkowe badania z liraglutydem, które obejmowały 1 901 pacjentów w czterech niezaślepionych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych (w tym 464, 658, 323 i 177 pacjentów w każdym badaniu) oraz jedno podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (279 pacjentów).

Duże badanie dotyczące wyników sercowo-naczyniowych (badanie LEADER) przeprowadzono również z zastosowaniem liraglutydu u 9 340 pacjentów z cukrzycą typu 2 z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

– Kontrola glikemii

Monoterapia

Monoterapia liraglutydem przez 52 tygodnie powodowała istotne statystycznie i trwałe zmniejszenie stężenia HbA1c w porównaniu z glimepirydem w dawce 8 mg (-0.84% dla dawki 1,2 mg, -1,14% dla dawki 1,8 mg vs -0,51% dla komparatora) u pacjentów leczonych wcześniej dietą i ćwiczeniami fizycznymi lub monoterapią OAD w dawce nie większej niż połowa dawki maksymalnej (Tabela 2).

Połączenie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

Liraglutyd w leczeniu skojarzonym, przez 26 tygodni, z metforminą, glimepirydem lub metforminą i rosiglitazonem lub SGLT2i ± metforminą powodował istotne statystycznie i trwałe zmniejszenie stężenia HbA1c w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (Tabela 2).

Tabela 2 Badania kliniczne fazy 3 z zastosowaniem liraglutydu w monoterapii (52 tygodnie) i w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (26 tygodni)

*Superiority (p<0.01) vs aktywny komparator; **Superiority (p<0.0001) vs aktywny komparator; ***Superiority (p<0.001) vs aktywny komparator, †Non-inferiority (p<0.0001) vs aktywny komparator

1 wszyscy pacjenci; 2poprzednia monoterapia OAD; 3poprzednie leczenie dietą

5Victoza add-on do SGLT2i była badana we wszystkich zatwierdzonych dawkach SGLT2i

4dawkowanie insuliny glargine było otwarte i stosowane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi miareczkowania insuliny glargine. Miareczkowanie dawki insuliny glarginy było prowadzone przez pacjenta po instruktażu przez badacza:

Guideline for titration of insulin glargine

a Zgodnie ze zindywidualizowanym zaleceniem wydanym przez badacza podczas poprzedniej wizyty, na przykład w zależności od tego, czy u pacjenta wystąpiła hipoglikemia.

Połączenie z insuliną

W 104-tygodniowym badaniu klinicznym 57% pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną degludec w skojarzeniu z metforminą osiągnęło docelowy poziom HbA1c <7%, a pozostali pacjenci kontynuowali 26-tygodniowe badanie z otwartą etykietą i byli randomizowani do dodania liraglutydu lub pojedynczej dawki insuliny aspart (z największym posiłkiem). W ramieniu insulina degludec + liraglutyd dawkę insuliny zmniejszono o 20% w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. Dodanie liraglutydu spowodowało istotnie statystycznie większą redukcję HbA1c (-0,73% dla liraglutydu vs -0,40% dla komparatora) oraz masy ciała (-3,03 vs 0,72 kg). Częstość epizodów hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) była istotnie statystycznie mniejsza po dodaniu liraglutydu w porównaniu z dodaniem pojedynczej dawki insuliny aspart (1,0 vs 8,15; stosunek: 0,13; 95% CI: 0,08 do 0,21).

W 52-tygodniowym badaniu klinicznym dodanie insuliny detemir do liraglutydu w dawce 1,8 mg i metforminy u pacjentów nieosiągających docelowych wartości glikemii podczas stosowania samego liraglutydu i metforminy spowodowało zmniejszenie stężenia HbA1c od wartości wyjściowej o 0,54%, w porównaniu z 0,20% w grupie kontrolnej otrzymującej liraglutyd w dawce 1,8 mg i metforminę. Utrata masy ciała była trwała. Odnotowano niewielki wzrost częstości występowania epizodów hipoglikemii o niewielkim nasileniu (0,23 w porównaniu z 0,03 zdarzeń na pacjentolat).

W badaniu LEADER (patrz podrozdział Ocena układu sercowo-naczyniowego), 873 pacjentów otrzymywało mieszankę insuliny (z lub bez OAD) na początku i co najmniej przez kolejne 26 tygodni. Średnia wartość HbA1c na początku wynosiła 8,7% dla liraglutydu i placebo. W 26. tygodniu szacowana średnia zmiana HbA1c wynosiła -1,4% i -0,5%, odpowiednio dla liraglutydu i placebo, z szacowaną różnicą w leczeniu wynoszącą -0,9 95% CI. Profil bezpieczeństwa liraglutydu w skojarzeniu z premiksem insuliny był ogólnie porównywalny z profilem bezpieczeństwa obserwowanym dla placebo w skojarzeniu z premiksem insuliny (patrz punkt 4.8).

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

W podwójnie zaślepionym badaniu porównującym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania liraglutydu w dawce 1.8 mg w porównaniu z placebo jako dodatek do insuliny i (lub) OAD u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, liraglutyd był lepszy od placebo w zmniejszaniu stężenia HbA1c po 26 tygodniach (-1,05% vs -0,38%). Znacznie więcej pacjentów osiągnęło poziom HbA1c poniżej 7% stosując liraglutyd w porównaniu z placebo (52,8% vs 19,5%). W obu grupach zaobserwowano zmniejszenie masy ciała: -2,4 kg w przypadku liraglutydu vs -1,09 kg w przypadku placebo. Ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii było porównywalne pomiędzy obiema grupami leczenia. Profil bezpieczeństwa liraglutydu był ogólnie podobny do obserwowanego w innych badaniach z liraglutydem.

– Odsetek pacjentów uzyskujących zmniejszenie stężenia HbA1c

Sam liraglutyd powodował statystycznie istotny większy odsetek pacjentów uzyskujących stężenie HbA1c ≤6,5% w 52 tygodniu w porównaniu z pacjentami otrzymującymi glimepiryd (37,6% dla dawki 1,8 mg i 28,0% dla dawki 1,2 mg vs 16,2% dla komparatora).

Liraglutyd w skojarzeniu z metforminą, glimepirydem, metforminą i rosiglitazonem lub SGLT2i ± metformina powodował statystycznie istotny większy odsetek pacjentów osiągających HbA1c ≤6,5% w 26 tygodniu w porównaniu z pacjentami otrzymującymi tylko te środki.

– Glukoza w osoczu na czczo

Terapia samym liraglutydem oraz w skojarzeniu z jednym lub dwoma doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi powodowała zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu na czczo o 13-43,5 mg/dl (0,72-2,42 mmol/l). Zmniejszenie to obserwowano w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia.

– Glukoza poposiłkowa

Liraglutyd zmniejszał stężenie glukozy poposiłkowej podczas wszystkich trzech posiłków w ciągu doby o 31-49 mg/dl (1,68-2,71 mmol/l).

– Funkcja beta-komórek

Badania kliniczne z liraglutydem wskazują na poprawę funkcji beta-komórek w oparciu o takie miary, jak ocena funkcji beta-komórek za pomocą modelu homeostazy (HOMA-B) oraz stosunek proinsuliny do insuliny. Poprawa wydzielania insuliny w pierwszej i drugiej fazie po 52 tygodniach leczenia liraglutydem została wykazana w podgrupie pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=29).

– Masa ciała

Traktowanie liraglutydem w skojarzeniu z metforminą, metforminą i glimepirydem, metforminą i rosiglitazonem lub SGLT2i z metforminą lub bez metforminy wiązało się z trwałym zmniejszeniem masy ciała w zakresie od 0,86 kg do 2,62 kg w porównaniu z placebo.

Większe zmniejszenie masy ciała obserwowano wraz ze zwiększeniem wskaźnika masy ciała (BMI) na linii podstawowej.

– Ocena układu sercowo-naczyniowego

Post-hoc analiza poważnych poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) ze wszystkich pośrednich i długoterminowych badań fazy 2 i 3 (trwających od 26 i do 100 tygodni) obejmujących 5 607 pacjentów (3 651 narażonych na liraglutyd), nie wykazała zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego (współczynnik zapadalności 0.75 (95% CI 0,35; 1,63)) dla liraglutydu w porównaniu do wszystkich komparatorów.

Badanie LEADER (ang. The Liraglutide Effect and Action in Diabetes Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), było wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniem klinicznym prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby. 9 340 pacjentów zostało losowo przydzielonych do leczenia liraglutydem (4 668) lub placebo (4 672), w obu przypadkach jako uzupełnienie standardów opieki nad pacjentem w zakresie HbA1c i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (CV). Główny wynik lub stan życiowy na koniec badania był dostępny dla 99,7% i 99,6% uczestników randomizowanych odpowiednio do liraglutydu i placebo. Czas trwania obserwacji wynosił co najmniej 3,5 roku, a maksymalnie 5 lat. Do badanej populacji włączono pacjentów w wieku ≥65 lat (n=4 329) i ≥75 lat (n=836) oraz pacjentów z łagodnymi (n=3 907), umiarkowanymi (n=1 934) lub ciężkimi (n=224) zaburzeniami czynności nerek. Średni wiek wynosił 64 lata, a średnie BMI 32,5 kg/m². Średni czas trwania cukrzycy wynosił 12,8 lat.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas od randomizacji do wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z głównych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE): zgonu CV, zawału mięśnia sercowego bez zgonu lub udaru mózgu bez zgonu. Liraglutyd miał przewagę w zapobieganiu MACE w porównaniu z placebo (ryc. 1). Szacowany współczynnik zagrożenia był stale poniżej 1 dla wszystkich 3 składowych MACE.

Liraglutyd również znacząco zmniejszał ryzyko rozszerzonego MACE (pierwotnego MACE, niestabilnej dławicy piersiowej prowadzącej do hospitalizacji, rewaskularyzacji wieńcowej lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca) oraz innych drugorzędowych punktów końcowych (rycina 2).

Rycina 1: Wykres Kaplana Meiera czasu do wystąpienia pierwszego MACE – populacja FAS

Rycina 2: Wykres leśny analiz poszczególnych typów zdarzeń sercowo-naczyniowych – populacja FAS

Zaobserwowano znaczące i trwałe zmniejszenie stężenia HbA1c od wartości wyjściowej do miesiąca 36 w przypadku stosowania liraglutydu vs placebo, oprócz standardowej opieki (-1.16% vs -0,77%; szacowana różnica w leczeniu -0,40% ). Konieczność intensyfikacji leczenia insuliną została zmniejszona o 48% w przypadku stosowania liraglutydu w porównaniu z placebo u pacjentów nie przyjmujących insuliny na początku (HR 0,52 ).

– Ciśnienie krwi i częstość akcji serca

Przez cały czas trwania badań fazy 3a liraglutyd zmniejszał skurczowe ciśnienie krwi średnio o 2.3 do 6,7 mmHg od linii podstawowej, a w porównaniu z aktywnym komparatorem spadek ten wynosił 1,9 do 4,5 mmHg.

Podczas stosowania liraglutydu w długoterminowych badaniach klinicznych, w tym w badaniu LEADER, zaobserwowano średnie zwiększenie częstości akcji serca od linii podstawowej o 2 do 3 uderzeń na minutę. W badaniu LEADER nie zaobserwowano długoterminowego klinicznego wpływu zwiększonej częstości akcji serca na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

– Ocena mikronaczyniowa

W badaniu LEADER zdarzenia mikronaczyniowe obejmowały wyniki nefropatii i retinopatii. W analizie czasu do pierwszego zdarzenia mikronaczyniowego dla liraglutydu w porównaniu z placebo uzyskano HR równy 0,84 . HR dla liraglutydu w porównaniu z placebo wynosił 0,78 dla czasu do pierwszego zdarzenia w nefropatii i 1,15 dla czasu do pierwszego zdarzenia w retinopatii.

– Immunogenność

Zgodnie z potencjalnie immunogennymi właściwościami produktów leczniczych zawierających białka lub peptydy, u pacjentów mogą wystąpić przeciwciała przeciwko liraglutydowi po leczeniu liraglutydem. Średnio u 8,6% pacjentów rozwinęły się przeciwciała. Powstawanie przeciwciał nie było związane ze zmniejszoną skutecznością liraglutydu.

Populacja pediatryczna

W podwójnie zaślepionym badaniu porównującym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Victoza 1,8 mg w porównaniu z placebo jako dodatku do metforminy ± insuliny u młodzieży i dzieci w wieku 10 lat i starszych z cukrzycą typu 2, produkt Victoza był lepszy od placebo w zmniejszaniu stężenia HbA1c po 26 tygodniach (-1,06, ). Różnica w leczeniu HbA1c wynosiła 1,3% po dodatkowych 26 tygodniach rozszerzenia otwartej etykiety, potwierdzając trwałą kontrolę glikemii za pomocą produktu Victoza.

Profil skuteczności i bezpieczeństwa produktu Victoza był porównywalny do obserwowanego w populacji dorosłych leczonych produktem Victoza. W oparciu o odpowiednią kontrolę glikemii lub tolerancję, 30% uczestników badania pozostało przy dawce 0,6 mg, 17% eskalowało do dawki 1,2 mg, a 53% eskalowało do dawki 1,8 mg.

Inne dane kliniczne

W otwartym badaniu klinicznym porównującym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania liraglutydu (1,2 mg i 1,8 mg) i sitagliptyny (inhibitor DPP-4, 100 mg) u pacjentów nieodpowiednio kontrolowanych podczas leczenia metforminą (średnia wartość HbA1c 8.5%), liraglutyd w obu dawkach był statystycznie lepszy od leczenia sitagliptyną w zmniejszaniu stężenia HbA1c po 26 tygodniach (-1,24%, -1,50% vs -0,90%, p<0,0001). U pacjentów leczonych liraglutydem obserwowano istotne zmniejszenie masy ciała w porównaniu z pacjentami leczonymi sitagliptyną (-2,9 kg i -3,4 kg vs -1,0 kg, p<0,0001). U większego odsetka pacjentów leczonych liraglutydem występowały przemijające nudności niż u pacjentów leczonych sitagliptyną (20,8% i 27,1% w przypadku liraglutydu vs 4,6% w przypadku sitagliptyny). Zmniejszenie stężenia HbA1c i przewaga nad sitagliptyną obserwowane po 26 tygodniach leczenia liraglutydem (1,2 mg i 1,8 mg) utrzymywały się po 52 tygodniach leczenia (-1,29% i -1,51% vs -0,88%, p<0,0001). Przestawienie pacjentów z sitagliptyny na liraglutyd po 52 tygodniach leczenia spowodowało dodatkowe i statystycznie istotne zmniejszenie stężenia HbA1c (-0,24% i -0,45%, 95% CI: -0,41 do -0,07 i -0,67 do -0,23) w tygodniu 78, ale formalna grupa kontrolna nie była dostępna.

W otwartym badaniu klinicznym porównującym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania liraglutydu w dawce 1.8 mg raz na dobę i eksenatydu 10 mcg dwa razy na dobę u pacjentów nieodpowiednio kontrolowanych za pomocą leczenia metforminą i (lub) sulfonylomocznikiem (średnia HbA1c 8,3%), liraglutyd był statystycznie lepszy od leczenia eksenatydem w zmniejszaniu HbA1c po 26 tygodniach (-1,12% vs -0,79%; szacowana różnica w leczeniu: -0,33; 95% CI: -0,47 do -0,18). Znacząco więcej pacjentów osiągnęło HbA1c poniżej 7% stosując liraglutyd w porównaniu z eksenatydem (54,2% vs 43,4%, p=0,0015). Oba sposoby leczenia spowodowały średnią utratę masy ciała wynoszącą około 3 kg. Przestawienie pacjentów z eksenatydu na liraglutyd po 26 tygodniach leczenia spowodowało dodatkowe i statystycznie istotne zmniejszenie stężenia HbA1c (-0,32%, 95% CI: -0,41 do -0,24) w 40. tygodniu, ale formalna grupa kontrolna nie była dostępna. W ciągu 26 tygodni u 235 pacjentów (5,1%) stosujących liraglutyd wystąpiło 12 poważnych zdarzeń niepożądanych, natomiast u 232 pacjentów (2,6%) stosujących eksenatyd wystąpiło 6 poważnych zdarzeń niepożądanych. W otwartym badaniu klinicznym porównującym skuteczność i bezpieczeństwo stosowania liraglutydu w dawce 1,8 mg z liksysenatydem w dawce 20 mcg u 404 pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli podczas leczenia metforminą (średnia wartość HbA1c 8,4%), liraglutyd był lepszy od liksysenatydu pod względem zmniejszenia wartości HbA1c po 26 tygodniach leczenia (-1,83% vs -1,21%, p<0,0001). Znacząco więcej pacjentów osiągnęło HbA1c poniżej 7% stosując liraglutyd w porównaniu do liksysenatydu (74,2% vs 45,5%, p<0,0001), jak również docelową wartość HbA1c poniżej lub równą 6,5% (54,6% vs 26,2%, p<0,0001). Zmniejszenie masy ciała obserwowano w obu ramionach leczenia (-4,3 kg w przypadku liraglutydu i -3,7 kg w przypadku liksysenatydu). Działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego były częściej zgłaszane w przypadku leczenia liraglutydem (43,6% vs 37,1%).

.