DISCUSSÃO
Observamos que os pacientes eram mais jovens no momento do diagnóstico de LES no grupo com nefrite do que nos controles. Relatos anteriores observaram que a nefropatia é menos comum no LES mais velho (>50 anos) do que na doença de início adulto (18-50 anos).12,13 Embora a explicação para essa aparente variabilidade na expressão da doença relacionada à idade permaneça pouco clara, diferenças nos fatores demográficos e na responsividade do sistema imunológico ao envelhecimento têm sido implicadas. Tem sido especulado que pacientes mais velhos e mais jovens podem variar na predisposição genética e responder a diferentes mecanismos desencadeantes.14,15
Encontramos mais pacientes negros no grupo com nefrite (22%) do que nos controles (8,7%). A raça negra foi um fator que influenciou significativamente o desenvolvimento do LN na análise univariada e multivariada, consistente com estudos anteriores dos Estados Unidos.16,17 Isenberg et al não observaram nenhuma influência étnica no desenvolvimento do LN em seu estudo prospectivo de pacientes negros de uma coorte de 200 pacientes com LES. Catorze pacientes negros foram incluídos e não houve diferença significativa na doença renal entre os sujeitos negros e os pacientes brancos e orientais. A idade no início da doença e o período de seguimento foram semelhantes.18 Uma possível explicação para as diferenças encontradas entre estudos americanos e europeus pode ser o papel das diferenças geográficas e étnicas – ou seja, a diferença entre pacientes negros africanos e caribenhos.
Embora outros estudos tenham encontrado um aumento da prevalência de doença renal em pacientes do sexo masculino com LES,16,19,20 não encontramos diferenças significativas no sexo entre os dois grupos.
A importância clínica dos auto-anticorpos e suas relações com subgrupos de doenças reumáticas tem sido objeto de extenso estudo e discussão. Desde a sua descoberta em 1957, a atenção tem se concentrado nos anticorpos anti-dsDNA na tentativa de determinar o seu papel na patogênese da doença. Os anticorpos anti-dsDNA podem ser isolados dos rins de lúpus, tanto em humanos como em ratos. Títulos elevados de anticorpos anti-dsDNA foram identificados no LN e os seus níveis tendem a subir e descer com a actividade da doença.2,3,6 Várias linhas de evidência experimental demonstraram uma ligação mais directa entre o anti-dsDNA e a nefrite. Diferentes autores indicaram que alguns, mas não todos, os anti-dsDNA monoclonais podem induzir depósitos imunológicos glomerulares e nefrite em ratos não auto-imunes.21 Foi demonstrado que os anticorpos que podem iniciar depósitos imunológicos, são da classe IgG.22 Além disso, foi demonstrado que a deposição de imunoglobulina está intimamente relacionada à ligação do DNA. A diminuição da afinidade deste anticorpo para o DNA pode eliminar o depósito glomerular e a nefrite.23 Nem todos os doentes com anticorpos para o dsDNA desenvolvem nefrite e a avidez dos anticorpos para o DNA parece ter um papel importante na expressão da doença. No entanto, descobrimos que a presença de anti-dsDNA foi um fator independente associado à presença de nefrite tanto em análises uni e multivariadas.
A presença de LN tem sido incomum em pacientes com anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB e apenas com anticorpos anti-La/SSB.24-26 Ao contrário, os anticorpos anti-Ro/SSA isolados foram associados a uma maior prevalência de nefrite.25,26 Embora tenhamos encontrado uma associação negativa entre a presença de anti-La e a nefrite, após análise multivariada ela não foi mais significativa como fator independente. Não encontramos qualquer correlação entre anticorpos anti-Ro/SSA e nefrite.
Autoanticorpos ao RNP foram relatados para ocorrer com menor freqüência no LN.27 Entretanto, este pode não ser o caso quando o anti-RNP ocorre em associação com anti-Sm e anti-Ro autoanticorpos. McCarty et al descreveram um perfil sorológico distinto caracterizado pela presença de anti-Sm, RNP e Ro em oito mulheres negras com LN.28 Outros estudos não forneceram evidências para apoiar este perfil distinto.13,29 Embora houvesse uma proporção maior de pacientes RNP-positivos em nosso grupo LN, ela não era significativa.
A presença de anti-Sm foi relatada como relacionada à doença renal e essa associação foi mais comum quando o anti-Sm foi encontrado junto com o anti-dsDNA.30-32 Também encontramos o anti-Sm como um fator importante no desenvolvimento da nefrite.
Um grupo da Venezuela analisou o possível papel dos autoanticorpos anti-ENA na patogênese do LN. Verificaram que a positividade do anti-ENA estava associada à ausência de uma forma mais benigna de nefropatia do LES.33 Em nosso estudo, a presença de anticorpos para ENA foi avaliada pela CIE. Esta foi a técnica padrão em uso para a detecção de anti-ENA nos pacientes estudados anteriormente.6 Foi decidido que para manter a consistência a mesma técnica deveria ser usada durante todo o período de estudo. Existem agora várias outras técnicas disponíveis para a detecção de anti-ENA, incluindo ELISA e immunoblotting. O CIE e o ELISA estão agora em uso generalizado em laboratórios no Reino Unido. O ELISA é mais sensível para a detecção de anticorpos anti-ENA.6 No entanto, a importância clínica deste aumento de sensibilidade não foi totalmente estabelecida, particularmente porque muitas das associações de doenças conhecidas com ENA foram estabelecidas utilizando técnicas mais antigas, como o CIE e a dupla difusão. Lopez-Longo et al. estudaram as manifestações clínicas associadas aos anticorpos anti-Sm e RNP identificados por diferentes técnicas.32 Verificaram que os anticorpos anti-Sm estavam associados ao fenômeno de Raynaud e à doença renal quando medidos pela CIE, enquanto os resultados medidos pelo ELISA mostraram associações com artrite e uma menor incidência de insuficiência renal crônica. Este fato pode explicar algumas diferenças entre os resultados.
O papel dos anticorpos antifosfolipídicos na patogênese do LN não é claro, com relatos frequentemente mostrando resultados contraditórios.34,35 Loizou et al. encontraram que níveis elevados de aCL estavam associados ao LN, mas não conseguiram mostrar associação com a glicoproteína I anti-β2 e não procuraram a presença de AE. Além disso, verificaram que a presença de aCL em conjunto com níveis elevados de antidsDNA e anticorpos anti-C1q é altamente específica para o LN.36 Constatamos que apenas a presença de AE foi um fator independente significativo para o desenvolvimento de nefrite. A presença de AE tem sido associada a certas características clínicas, em particular, a uma predisposição a distúrbios vasculares trombóticos venosos e arteriais em sistemas de múltiplos órgãos. Os efeitos trombóticos também podem se estender à circulação renal, resultando em microangiopatia trombótica renal ou estenose da artéria renal.37
Nossa análise do tempo de desenvolvimento da doença renal mostrou uma tendência dos pacientes negros a desenvolverem nefrite mais cedo do que os pacientes brancos e orientais, mas isso não alcançou significância. Bastian et al examinaram o momento em que a doença renal ocorreu em diferentes grupos étnicos na América e constataram que dois terços dos pacientes hispânicos tinham evidência de doença renal no diagnóstico de LES.38 Constatamos que homens e pacientes sem anticorpos anti-dsDNA desenvolveram nefrite significativamente mais cedo na análise univariada, embora após análise multivariada esses não fossem fatores significativos. A presença de outros auto-anticorpos, incluindo ENA, não foi associada a nefrite precoce.
O perfil imunológico não foi associado a nenhuma classe histológica de nefrite, confirmando o trabalho anterior de Garcia et al.13
Em resumo, nossos resultados sugerem que os fatores associados ao LN em nosso grupo foram raça negra, idade mais jovem no diagnóstico de LES e a presença de antidsDNA, anti-Sm e LA. Esse grupo de pacientes deve ser cuidadosamente monitorado para o desenvolvimento de doença renal.