Boala granulomatoasă

Tuberculoza este cauza prototipică a unei cavități pulmonare infecțioase. Faza cavitară a tuberculozei apare rareori în momentul infecției inițiale, ci este un fenomen secundar care rezultă dintr-un răspuns hiperimunitar.82,64182641 Necroza țesutului pulmonar eliberează organismele izolate anterior printr-o reacție fibrotică înconjurătoare. Cavitățile tuberculozei sunt de obicei destul de distincte datorită înclinației lor spre segmentele apicale sau posterioare ale lobilor superiori. Aproximativ 10% din cavitățile tuberculoase se găsesc în localizări atipice. O cavitate în segmentul anterior al unui lob superior ca unică manifestare a tuberculozei pulmonare este foarte rară. Cavitățile izolate ale lobului inferior sunt rareori cauzate de tuberculoză, dar tuberculoza lobului inferior în asociere cu boala lobului superior nu este rară. Deși aceste din urmă localizări ar trebui să fie considerate mai sugestive pentru unele dintre celelalte cauze ale bolii cavitare, cum ar fi pneumoniile acute necrozante sau infecțiile fungice, o localizare neobișnuită nu ar trebui să fie un motiv de respingere a diagnosticului de tuberculoză (vezi Fig. 23.5). 54,82,215,388,6415482215388641

Alte caracteristici radiologice care ajută la identificarea unei cavități tuberculoase includ următoarele: (1) cicatrici pulmonare reticulare asociate; (2) pierderea de volum în lobul implicat; (3) îngroșare pleurală; (4) calcificare pleurală; și (5) ganglioni limfatici hilari sau mediastinali calcificați. Toate acestea sunt rezultatul unui răspuns inflamator de lungă durată. Cicatricile reticulare sau liniare determină o margine foarte neregulată a peretelui extern al cavității. Aceste opacități liniare sunt rezultatul granuloamelor și al cicatrizării fibrotice. Cicatricile fibrotice sunt, de asemenea, cauza pierderii de volum, care este detectată radiologic prin observarea unei ridicări a hilului și a deplasării mediastinului (a se vedea discuția despre atelectazia cicatrizantă în capitolul 13). Opacitățile nodulare calcificate în zona cavității indică o infecție granulomatoasă anterioară. Nodulii omogeni asociați sunt mai puțin diagnostice, dar pot apărea în grupuri și indică răspândirea transbronșică a infecției.

Reactivarea tuberculozei indică un eșec în apărarea gazdei. Pacienții în vârstă și cei cu boli cronice, inclusiv sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) și o varietate de neoplasme342 – în special cancerul pulmonar, leucemia și limfomul – prezintă un risc crescut de a dezvolta tuberculoză activă. Eșecul unui răspuns imunitar duce la eliberarea unor organisme care pot fi izolate de ani de zile. Expunerea la o persoană cu tuberculoză cavitară reprezintă majoritatea cazurilor noi de tuberculoză. În plus față de posibilitatea de a răspândi infecția la alte persoane, pacienții aflați în această fază a tuberculozei prezintă un risc considerabil de a dezvolta o infecție diseminată, care poate fi bronhogenă sau hematogenă.

Distincția dintre răspândirea hematogenă și bronhogenă este ajutată în mare măsură de evaluarea evoluției clinice. Implicarea mai multor organe indică o infecție hematogenă sau miliară. Așa cum este descris în capitolul 17, prezentarea radiologică a tuberculozei miliare este cea a unui model nodular fin difuz, cu noduli bine delimitați. Asocierea tuberculozei cavitare cu opacități diseminate mai mari, cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 mm și care au margini nedefinite, este mai sugestivă pentru o răspândire bronhogenă, opacitățile reprezentând infiltrate inflamatorii peribronșice și exsudație în spațiile aeriene terminale. Aceasta din urmă a fost denumită tuberculoză acinară.175 Combinația dintre o cavitate mare, neregulată, în lobul superior și opacități rău definite în lobul inferior sugerează puternic diagnosticul. Este puțin probabil ca o tumoră primară sau secundară să producă un astfel de model; nodulii neregulate cu margini rău definite nu sunt cu siguranță noduli metastatici tipici. Carcinomul bronhogenic ar putea produce o cavitate similară, dar este o cauză puțin probabilă pentru opacitățile diseminate. Coccidioidomicoza este o infecție granulomatoasă care poate mima tuberculoza și nu poate fi eliminată în totalitate doar prin criterii radiologice, dar cazul prezentat în Fig. 23.3, A-C, nu ar reprezenta un aspect clasic pentru coccidioidomicoza cavitară și este un caz de tuberculoză cavitară cu răspândire transbronșică a infecției. (Răspunsul la întrebarea 4 este b.)

Infecțiile micobacteriene atipice (Fig. 23.7, A și B) produc o varietate de modele, inclusiv cavități care nu se pot distinge de tuberculoză, noduli, mase și bronșiectazii, precum și micii noduli difuzi ai pneumonitei de hipersensibilitate. Complexul Mycobacterium avium (MAC) este cea mai frecventă dintre micobacteriile non-tuberculoase. Atunci când examinările convenționale de laborator nu reușesc să izoleze cauza unei cavități apicale, trebuie luate în considerare micobacteriile atipice. Deși caracteristicile radiologice ale cavității sunt adesea identice cu cele ale tuberculozei tipice, au fost descrise unele diferențe în prezentarea radiologică a celor două infecții. Este mai probabil ca organismele atipice să producă cavități apicale multiple, cu pereți subțiri, cu o afecțiune parenchimatoasă înconjurătoare minimă și cu o reacție pleurală minimă sau inexistentă. Nodulii care înconjoară o cavitate sunt neobișnuiți. Nodulii sau masele fără o cavitate pot mima aspectul cancerului pulmonar sau al metastazelor. Pacienții cu boli pulmonare cronice, inclusiv boala pulmonară obstructivă cronică, boala pulmonară interstițială, fibroza chistică și bronșiectazia, prezintă un risc crescut de infecție cu micobacterii atipice. MAC este, de asemenea, o cauză frecventă de infecție oportunistă, în special la pacienții cu SIDA. Apare în contextul unui număr de CD4 mai mic de 100 de celule/mm3 și provoacă cavități, noduli, noduli endobronșici, efuzie pericardică și adenopatie hilară sau mediastinală extinsă.366

Histoplasmoza97,110,37197110371 este un alt element de luat în considerare în diagnosticul diferențial al unei cavități apicale care poate mima complet aspectul tuberculozei. De fapt, histoplasmoza a fost descoperită inițial din cauza asemănărilor sale cu tuberculoza.108 Pot exista chiar și cicatrici parenchimatoase extinse, asociate, pierdere de volum și calcificări care implică parenchimul pulmonar și ganglionii limfatici hilari. Acest diagnostic trebuie considerat cel mai probabil la pacienții care au reacții negative la testele cutanate sau serologice pentru tuberculoză și care au reacții pozitive la testele cutanate sau serologice pentru histoplasmoză.

Coccidioidomicoza cavitară373 este mult mai variabilă în ceea ce privește localizarea cavităților decât tuberculoza sau histoplasmoza. Spre deosebire de tuberculoză, cavitățile coccidioidomicotice pot apărea atât în segmentul anterior al lobilor superiori, cât și în lobii inferiori, dar aceste cavități, ca și cele ale tuberculozei, sunt mai frecvente în lobii superiori. Cavitățile de coccidioidomicoză se formează frecvent în zonele unui nodul preexistent. Evoluția clasică a unei cavități coccidioidomicotice începe cu un infiltrat parenchimatos care se organizează într-un nodul. Nodulul suferă necroză, ceea ce duce la formarea unei cavități atunci când se stabilesc comunicări cu căile respiratorii mici pentru a permite drenarea materialului necrotic. O cavitate cu pereți foarte subțiri este considerată clasică pentru coccidioidomicoză, dar acesta este un stadiu relativ târziu al coccidioidomicozei cavitare. Cavitatea cu pereți groși este cel puțin la fel de frecventă ca și așa-numita cavitate clasică „piele de strugure”, sau cu pereți subțiri (Fig. 23.8, A și B).

Corelația clinică este utilă în evaluarea pacienților cu carii. Așa cum era de așteptat, hemoptizia este o constatare nespecifică și este în concordanță cu orice proces cavitar. Anamneza de a fi fost într-o zonă în care coccidioidomicoza este endemică susține diagnosticul. Pacienții care nu au fost într-o zonă endemică nu sunt de obicei suspectați de a avea această infecție, dar, ocazional, organismul poate fi transportat la pacient. Acest lucru a fost documentat la pacienții care lucrează cu bumbac, lână și alte produse agricole din sud-vestul deșertic. Rezultatele testelor cutanate și serologice adaugă date valoroase la diagnosticul de coccidioidomicoză.

Alți agenți fungici, inclusiv Blastomyces dermatitidis (blastomicoza nord-americană), Cryptococcus neoformans (criptococcoza) și actinomicoza, sunt cauze mai puțin frecvente de cavități pulmonare care produc modele similare cu cele ale tuberculozei și histoplasmozei. Aceste diagnostice necesită confirmare de laborator.

Nocardia spp. sunt organisme gram-pozitive care au fost clasificate anterior ca ciuperci. Nocaridioza se traduce frecvent prin consolidare sau prin noduli pulmonari, care pot cavita. Este rar întâlnită la pacienții normali, dar nu este rară la pacienții care sunt suprimați imunologic. Nocaridioza este o cauză bine cunoscută de infecție pulmonară la pacienții cu transplant renal și la pacienții cu proteinoză alveolară. Nu ar trebui să ducă la apariția unor cavități cronice cu cicatricile înconjurătoare tipice tuberculozei și histoplasmozei.

.