DISCUȚII
Rezultatele studiului demonstrează că ketorolacul a fost prescris peste doza plafon la 97% dintre pacienții care au primit doze intravenoase și la 96% dintre pacienții care au primit doze intramusculare. După cunoștințele autorului, acesta este primul studiu descriptiv din literatura de specialitate din domeniul ME care a evaluat practicile de prescriere a ketorolacului pentru gestionarea durerii acute în urgențe în corelație cu doza plafon analgezică de ketorolac. Studiul demonstrează în mod clar că doza analgezică de ketorolac nu a fost respectată la majoritatea, dacă nu chiar la toți pacienții și că doar 0,5% dintre pacienții din grupul intravenos și 3,7% din grupul intramuscular au primit ketorolac în conformitate cu doza analgezică plafon de 10 mg.
Cele mai vechi cercetări privind eficacitatea analgezică a ketorolacului au demonstrat în mod clar că nu există niciun beneficiu suplimentar în cazul dozelor mai mari de 10 mg în ceea ce privește controlul durerii. Staquet și colegii săi, într-un studiu controlat cu placebo, dublu-orbit, care a evaluat injecțiile intramusculare (IM) de ketorolac în doze de 10, 30 și 90 mg și un placebo în cazul durerii legate de cancer, nu au demonstrat nicio diferență în ceea ce privește gradul de ameliorare a durerii între oricare dintre cele trei doze. Minotti și colegii săi au conceput un studiu dublu-orb care a comparat două regimuri cu o singură doză de ketorolac IM de 10 mg și 30 mg cu 75 mg de diclofenac pentru pacienții din cauza durerii legate de cancer și nu a demonstrat nicio diferență în ceea ce privește ameliorarea durerii pentru toate cele trei grupuri. Peirce și colegii au comparat ketorolacul intravenos cu morfina pentru ameliorarea durerii postoperatorii moderate până la severe și pentru efectele secundare la 125 de femei supuse unei intervenții chirurgicale ginecologice abdominale majore. Pacientele au fost repartizate aleatoriu pentru a primi o doză intravenoasă inițială de ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfină 2 mg sau morfină 4 mg, administrată în dublu-orb. Rezultatele nu au arătat diferențe semnificative între grupurile de tratament în ceea ce privește aria de sub curbele timp-efect pentru diferențele de intensitate a durerii sau ameliorarea durerii. În mod similar, Brown și colegii săi au comparat ketorolacul intravenos și morfina intravenoasă pentru ameliorarea durerii postoperatorii la 122 de pacienți care au fost repartizați în mod aleatoriu pentru a primi injecții intravenoase unice de ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfină 2 mg sau morfină 4 mg. Studiul a demonstrat o lipsă de diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două doze de ketorolac de 30 mg și 10 mg și doza mare (4 mg) de morfină în ceea ce privește controlul durerii postoperatorii acute. În plus, există date care demonstrează un risc crescut de formare a hematomului, de prelungire a timpului de sângerare și de agravare a sângerării postoperatorii după administrarea unei doze unice de 15 sau 30 mg de ketorolac intravenos. Cawthorn și colegii săi, într-o analiză retrospectivă a administrării perioperatorii de ketorolac (15 mg sau 30 mg împunsături unice intravenoase) și a ratelor de sângerare postoperatorie la pacienții care au fost supuși unei mamoplastii de reducere, au demonstrat că pacienții care au primit ketorolac au prezentat un risc crescut de a necesita reexplorare chirurgicală pentru evacuarea hematomului (RR=3,6; interval de încredere de 95% 1,4-9,6) și de formare de hematom care nu necesită reexplorare (RR=2,2; IC 95% 1,3-3,6). Autorii au concluzionat că o singură doză intravenoasă perioperatorie de ketorolac a fost asociată cu o creștere mai mare de trei ori a probabilității de a necesita evacuarea chirurgicală a hematomului.
Bean-Lijewski și colaboratorii au efectuat un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, evaluând efectul ketorolacului sub formă de doză unică intramusculară de 0,75 mg/kg asupra timpului de sângerare și a durerii postoperatorii la copii și au demonstrat o prelungire a timpului de sângerare cu 53±75 secunde (P=0,006). Singer și colab. au efectuat un studiu similar pentru evaluarea efectului unei singure doze intramusculare de 60 mg de ketorolac asupra timpului de sângerare de 4 ore la voluntari sănătoși. Rezultatele au arătat că timpul de sângerare a crescut de la un timp mediu inițial de 3 minute 34 de secunde (±1 minut 20 de secunde) la un timp mediu la 4 ore după injectare de 5 minute 20 de secunde (±3 minute 8 secunde). Prelungirea medie a timpului de sângerare a fost de 1 minut și 46 de secunde (creștere de 50% cu 95%CI, 25%-75%).
Gallagher și colegii săi au efectuat o analiză a fișelor a 169 de pacienți supuși unei amigdalectomii cărora li s-a administrat ketorolac intravenos și au demonstrat o rată de hemoragie postoperatorie de 10,1% în comparație cu o rată de 2,2% la cei cărora li s-au administrat medicamente opioide.
Studiul are mai multe limitări. În primul rând, un design retrospectiv al studiului nu oferă informații despre eficacitatea analgezică și efectele secundare ale ketorolacului administrat intravenos sau intramuscular. În al doilea rând, fișele noastre medicale electronice permit medicilor să aleagă rapid între 15, 30 și 60 mg pentru dozele intravenoase și 30, 60 mg pentru dozele IM, în plus față de introducerea manuală. Astfel, seturile de ordine și căile de urmat ar putea influența practicile de prescriere ale medicilor, deoarece medicii vor urma calea cea mai eficientă și mai rapidă în ceea ce privește prescrierea medicamentelor. În al treilea rând, stabilirea dozei maxime de ketorolac în studiile anterioare a fost realizată în cazul unor populații de pacienți foarte specifice (intervenții chirurgicale de stabilizare a coloanei vertebrale, dureri oncologice, intervenții chirurgicale ginecologice), astfel încât este posibil ca validitatea externă a dozei maxime să nu se aplice la populația de pacienți de la Urgențe. În al patrulea rând, formulările dozelor de ketorolac pot varia în funcție de instituție și de modelele furnizorilor, având în vedere că ketorolacul este furnizat în fiole de 15 mg și 30 mg. În cele din urmă, pe baza procentului de pacienți care au primit doze de ketorolac de trei-șase ori mai mari decât cele sugerate de o doză maximă de analgezic, s-ar putea presupune că furnizorii de urgență au fost instruiți să utilizeze doze mai mari, așa cum recomandă producătorii și manualele de medicină de urgență.
.