DISKUSSION
Resultaten av studien visar att ketorolak förskrevs över takdosen hos 97 % av de patienter som fick intravenösa doser och hos 96 % av de patienter som fick intramuskulära doser. Såvitt författaren vet är detta den första deskriptiva studien i EM-litteraturen som utvärderat förskrivningspraxis av ketorolac för akut smärtbehandling på akutmottagningen i korrelation med analgetisk takdos av ketorolac. Studien visar tydligt att den analgetiska dosen av ketorolac inte följdes hos de flesta, om inte alla patienter, och att endast 0,5 % av patienterna i den intravenösa gruppen och 3,7 % av patienterna i den intramuskulära gruppen fick ketorolac i enlighet med den analgetiska takdosen på 10 mg.
Den tidigaste forskningen om den analgetiska effekten av ketorolac visade tydligt att det inte fanns någon extra nytta av doser på mer än 10 mg med avseende på smärtkontroll. Staquet och medarbetare i en placebokontrollerad, dubbelblindad studie som utvärderade intramuskulära (IM) injektioner av ketorolac i doserna 10, 30 och 90 mg och placebo vid cancerrelaterad smärta visade ingen skillnad i graden av smärtlindring mellan någon av de tre doserna. Minotti och medarbetare utformade en dubbelblind studie som jämförde två enkeldosregimer av IM-ketorolak på 10 mg och 30 mg med 75 mg diklofenak för patienter på grund av cancerrelaterad smärta och påvisade ingen skillnad i smärtlindring för alla tre grupperna. Peirce och medarbetare jämförde intravenös ketorolac med morfin för lindring av måttlig till svår postoperativ smärta och för biverkningar hos 125 kvinnor som genomgick större abdominell gynekologisk kirurgi. Patienterna tilldelades slumpmässigt en inledande intravenös dos av ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfin 2 mg eller morfin 4 mg, som administrerades i dubbelblind form. Resultaten visade inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna när det gäller area under tidseffektkurvorna för skillnader i smärtintensitet eller smärtlindring. På samma sätt jämförde Brown och medarbetare intravenös ketorolac och intravenöst morfin för lindring av postoperativ smärta hos 122 patienter som slumpmässigt tilldelades enstaka intravenösa injektioner av ketorolac 10 mg, ketorolac 30 mg, morfin 2 mg eller morfin 4 mg. Studien visade att det saknades statistiskt signifikanta skillnader mellan de två ketorolakdoserna 30 mg och 10 mg och den höga dosen (4 mg morfin) när det gäller kontroll av akut postoperativ smärta. Dessutom finns det data som visar på ökad risk för hematombildning, förlängd blödningstid och försämrad postoperativ blödning efter administrering av en engångsdos på 15 eller 30 mg intravenös ketorolak. Cawthorn och medarbetare visade i en retrospektiv analys av perioperativ ketorolacadministration (15 mg eller 30 mg intravenösa engångsdoser) och frekvenser av postoperativ blödning hos patienter som genomgick reduktionsmammoplastik att patienter som fick ketorolac hade en ökad risk för att kräva kirurgisk re-exploration för hematomtömning (RR=3,6; 95 % konfidensintervall 1,4-9,6) och hematombildning som inte krävde re-exploration (RR=2,2; 95 %KI 1,3-3,6). Författarna drog slutsatsen att en enda perioperativ intravenös dos ketorolak var förknippad med en mer än trefaldig ökning av sannolikheten för krav på kirurgisk hematomtömning.
Bean-Lijewski och medarbetare genomförde en dubbelblind, placebokontrollerad studie som utvärderade effekten av ketorolac som en enda intramuskulär dos på 0,75 mg/kg på blödningstid och postoperativ smärta hos barn och påvisade en förlängning av blödningstiden med 53±75 sekunder (P=0,006). Singer et al genomförde en liknande studie för att utvärdera effekten av en enda intramuskulär dos på 60 mg ketorolac på 4 timmars blödningstid hos friska frivilliga. Resultaten visade att blödningstiden ökade från en genomsnittlig baslinjetid på 3 minuter 34 sekunder (±1 minut 20 sekunder) till en genomsnittlig 4 timmars tid efter injektion på 5 minuter 20 sekunder (±3 minuter 8 sekunder). Den genomsnittliga förlängningen av blödningstiden var 1 minut 46 sekunder (50 % ökning med 95%CI, 25%-75%).
Gallagher och kollegor genomförde en journalgranskning av 169 patienter som genomgick tonsillektomi och som fick intravenös ketorolac och visade på en postoperativ blödningsfrekvens på 10,1 % i jämförelse med en frekvensen på 2,2 % hos dem som fick opioidmedicinering.
Studien har flera begränsningar. För det första ger en retrospektiv studiedesign ingen information om analgetisk effekt och biverkningar av ketorolac som ges intravenöst eller intramuskulärt. För det andra gör våra elektroniska journaler det möjligt för kliniker att snabbt välja mellan 15, 30 och 60 mg för intravenösa doser och 30, 60 mg för IM-doser utöver manuell inmatning. Orderuppsättningar och -vägar kan således påverka klinikernas förskrivningspraxis eftersom läkarna kommer att välja den mest effektiva och snabbaste vägen vid läkemedelsbeställning. För det tredje har fastställandet av ketorolaktakdosen i tidigare studier gjorts i mycket specifika patientpopulationer (ryggradsstabiliseringskirurgi, cancersmärta, gynekologisk kirurgi), vilket innebär att takdosens externa validitet kanske inte gäller för ED-patientpopulationen. För det fjärde kan ketorolacs doseringsformuleringar variera beroende på institution och leverantörsmönster med tanke på att ketorolac levereras i 15 mg- och 30 mg-flaskor. Slutligen, baserat på den procentuella andelen patienter som fick ketorolakdoser som var tre till sex gånger högre än vad som föreslås i en takdos för analgetika, kan man anta att akutmottagningen har utbildats för att använda högre doser i enlighet med tillverkarna och läroböckerna för akutmedicin.