Bakteriell vaginos

BV är en polymikrobiell, främst anaerob, infektion som är förknippad med ibland fiskluktande ökad vaginal flytning (Fig. 1), men som inte åtföljs av leukorré, vulvabrännan eller prurit. Infektion med BV kan dock ha betydande följder. Den har förknippats med en ökad risk för septisk abort, för tidig ruptur av fosterhinnorna, för tidigt arbete, för tidig förlossning, endomyometrit efter kejsarsnitt och cellulit i bäckenet efter hysterektomi.

Figur 1. Det karakteristiska mjölkaktiga eller krämiga vaginala utflödet vid bakteriell vaginos är förknippat med ett högt vaginalt pH och en fiskig lukt. Figur med tillstånd av James A. McGregor, MD, University of Colorado Health Sciences Center.

Närvaron representerar en förändring i det vaginala ekosystemet, närmare bestämt en minskning av laktobaciller, som är en del av normalfloran, en spridning av patogena invånare i slidan och en höjning av pH (>4,5). Trots uttömmande grundforskning är det oklart om det är minskningen av laktobaciller, spridningen av patogener eller höjningen av pH-värdet som initierar kaskaden. BV beskrevs ursprungligen av Curtis 1911, men blev känd först 1955 när Gardner och Dukes beskrev den skadliga organismen som Haemophilus vaginalis. Organismen har sedan dess döpts om till Gardnerella vaginalis för att hedra dess upptäckare. Den nuvarande termen bakteriell vaginos, snarare än vaginit, indikerar avsaknad av en inflammatorisk reaktion (avsaknad av WBC i flytningar) och återspeglar mycket bättre den sanna polymikrobiella karaktären hos detta tillstånd.

Men även om majoriteten av patogenerna som orsakar BV härstammar från den endogena floran, så finns det ett släkte – Mobiluncus – som är unikt för patienter med BV; det har aldrig påträffats hos patienter utan vaginos. Mobiluncus är kommaförmda, gramvariabla eller gramnegativa, anaeroba stavar med avsmalnande ändar som använder subpolära flageller för en tumlande motilitet. G vaginalis finns hos nästan 100 % av kvinnor med symptomatisk BV. Faktum är att G vaginalis kan vara den organism som i första hand är ansvarig för för tidig membranruptur hos kvinnor med BV. Organismen har fosfolipas A2-aktivitet, vilket sätter igång förlossningen. Andra faktorer kan dock också spela en roll för tidig förlossning, eftersom G vaginalis också finns hos många normala kvinnor med okomplicerade graviditeter.

Om BV är sexuellt överförbart är fortfarande oklart. Majoriteten av observationer, såsom de som anges nedan, tyder på att BV troligen inte är sexuellt överförbart.

1. Uretrala koloniseringsfrekvenser av Gardnerella- och Mobiluncus-arter bland manliga partners till kvinnor med BV har observerats vara inte högre än hos partners till normala kvinnor.

2. Incidensen av BV har inte dokumenterats öka med ökande antal sexualpartners under hela livet.

3. Behandling av den manliga partnern har inte visats minska återfallsrisken hos kvinnor (därav grunden för den nuvarande rekommendationen att inte behandla den manliga partnern).

En motsatt bevisföring, som tyder på en sexuellt överförbar aspekt, är dock att kondomanvändning är förknippad med en minskad förekomst av BV hos de kvinnliga partnerna. Om en patient upplever återfall i BV finns det därför en viss grund för att behandla partnern.

Bakteriell vaginos identifierad på våtmontering (fig. 2) utgör den vanligaste vaginala infektionen som identifieras hos kvinnor med inflammation eller förändrad flora på Papanicolaou-utstryk.

Figur 2. Vid våtpreparering av vaginalvätska stöder avsaknad av WBC och prickning av epitelceller diagnosen bakteriell vaginos. Från Infect Med 9(1):50, 1992. © Copyright 1992, SCP Communications, Inc.

Diagnos. Diagnosen BV kräver närvaro av minst 3 av följande 4 kriterier (tabell I):

1. Homogen icke-inflammatorisk flytning (inte många WBC).

2. Vaginalt pH >4,5.

3. Clue cells (bakterier som fästs vid epitelcellernas gränser, >20 % av epitelcellerna; Fig. 3).

4. Whiff-testet är positivt för fisk- eller mossig lukt när alkalisk KOH-lösning tillsätts till utstryket.

Figur 3. Paputstryk som visar clue-celler som överensstämmer med bakteriell vaginos. Med tillstånd av Abner P. Korn, MD. © Copyright 1996, SCP Communications, Inc.

Användning av dessa diagnostiska kriterier kommer att resultera i korrekt diagnostisering av BV i mer än 90 % av fallen med en falsk-positiv andel på mindre än 10 %. Observera att varken Papanicolaou-utstryk eller odling är diagnostiska i sig själva. Papanicolaou-utstryk kan indikera en koccobacillär förskjutning av floran, men denna rapport bör föranleda en patientutvärdering med avseende på de formella diagnostiska kriterierna snarare än empirisk behandling. Kultur är inte till hjälp eftersom floran i BV till stor del härstammar från den normala kommensala floran.

Behandling. I åratal har oral metronidazol varit den primärt indikerade regimen. Även om denna behandling är mycket effektiv är den behäftad med allvarliga biverkningar som krampanfall och perifer neuropati, vilket gör att många patienter avbryter sin behandling innan 7-dagarsbehandlingen är avslutad. Andra systemiska alternativ är oral klindamycin. På senare tid har intravaginala preparat gett möjlighet till topiska alternativ som ger mindre negativa systemiska effekter. Den mängd läkemedel som absorberas och levereras är också mycket mindre. Metronidazol kräver till exempel en oral dos på 500 mg, medan endast 37,5 mg metronidazol i intravaginal gel behövs för att uppnå terapeutiska nivåer i den vaginala vävnaden. På samma sätt uppnår orala och intravaginala preparat av klindamycin samma effekt, även om en lägre dos levereras intravaginalt.

Medan de regimer som anges i tabell II har visat sig ge 90 % eller bättre effekt, ger den enda 2g-dosen metronidazol endast 70 % effekt och leder till fler gastrointestinala biverkningar än klindamycin. Den orala klindamycinregimen är förknippad med en högre incidens av diarré än oralt metronidazol. För ett decennium sedan hade ampicillin traditionellt godkänts som första linjens behandling av BV under graviditet, men detta resultat baserades mer på säkerhetsproblem än på effektivitet. Med tanke på de senaste uppgifterna som tyder på att BV är förknippat med sämre obstetriska resultat är en effektivare behandling motiverad. Oralt metronidazol ensamt eller i kombination med oralt erytromycin har visat sig minska de negativa obstetriska följderna hos högriskpatienter med BV. Clindamycinkräm, som visserligen behandlar BV effektivt, var enligt Amsels kriterier förknippad med sämre obstetriska resultat. Denna paradox kan förklaras av att klindamycin minskar den endogena laktobacilluspopulationen eller av överväxten av Escherichia coli och Enterococcus. Trots den allmänna uppfattningen har uttömmande studier inte visat att metronidazol är teratogent. Det är mutagent i bakterier och cancerframkallande i gnagare, men inga data från människor har visat på negativa resultat när det utsatts för analytisk granskning. Flera källor, om än utan evidensbaserade data, anger dock att metronidazol är kontraindicerat under graviditetens första trimester.