Granulomatöse Erkrankung

Tuberkulose ist die prototypische Ursache einer infektiösen Lungenhöhle. Die kavitäre Phase der Tuberkulose tritt selten zum Zeitpunkt der Erstinfektion auf, sondern ist ein sekundäres Phänomen, das aus einer Hyperimmunreaktion resultiert.82,64182641 Die Nekrose des Lungengewebes setzt Organismen frei, die zuvor durch eine umgebende fibrotische Reaktion isoliert wurden. Die Tuberkulosehöhlen sind in der Regel sehr ausgeprägt, da sie sich bevorzugt in den apikalen oder hinteren Segmenten der Oberlappen befinden. Etwa 10 % der tuberkulösen Hohlräume befinden sich an atypischen Stellen. Eine Höhle in einem vorderen Segment eines Oberlappens als alleinige Manifestation einer Lungentuberkulose ist sehr selten. Isolierte Unterlappenhöhlen werden selten durch Tuberkulose verursacht, aber eine Unterlappentuberkulose in Verbindung mit einer Oberlappenerkrankung ist nicht selten. Obwohl diese letztgenannten Lokalisationen eher als Hinweis auf andere Ursachen einer Hohlraumerkrankung, wie akute nekrotisierende Pneumonien oder Pilzinfektionen, betrachtet werden sollten, sollte eine ungewöhnliche Lokalisation kein Grund sein, die Diagnose Tuberkulose zu verwerfen (siehe Abb. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641

Zu den weiteren radiologischen Merkmalen, die bei der Identifizierung eines tuberkulösen Hohlraums hilfreich sind, gehören folgende: (1) assoziierte retikuläre pulmonale Narben; (2) Volumenverlust im betroffenen Lappen; (3) pleurale Verdickung; (4) pleurale Verkalkung; und (5) verkalkte hilarische oder mediastinale Lymphknoten. All dies ist das Ergebnis einer lang anhaltenden Entzündungsreaktion. Die retikulären oder linearen Narben verursachen einen sehr unregelmäßigen Rand der Außenwand der Körperhöhle. Diese linearen Trübungen sind das Ergebnis von Granulomen und fibrotischer Vernarbung. Die fibrotischen Narben sind auch die Ursache für den Volumenverlust, der radiologisch durch eine Anhebung des Hilums und eine Verschiebung des Mediastinums nachgewiesen werden kann (siehe Diskussion der nikatrierenden Atelektase in Kapitel 13). Verkalkte knotige Trübungen im Bereich des Hohlraums weisen auf eine frühere granulomatöse Infektion hin. Assoziierte homogene Knötchen sind weniger diagnostisch, können aber in Gruppen auftreten und auf eine transbronchiale Ausbreitung der Infektion hinweisen.

Die Reaktivierung der Tuberkulose weist auf ein Versagen der Wirtsabwehr hin. Ältere Patienten und Patienten mit chronischen Krankheiten, einschließlich des erworbenen Immunschwächesyndroms (AIDS) und einer Vielzahl von Neoplasmen342 – insbesondere Lungenkrebs, Leukämie und Lymphome – haben ein erhöhtes Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln. Das Ausbleiben einer Immunreaktion führt zur Freisetzung von Organismen, die möglicherweise jahrelang isoliert waren. Die meisten neuen Tuberkulosefälle sind auf den Kontakt mit einer Person mit kavitärer Tuberkulose zurückzuführen. Neben der Möglichkeit, die Infektion auf andere Personen zu übertragen, besteht für Patienten in dieser Phase der Tuberkulose ein erhebliches Risiko, eine disseminierte Infektion zu entwickeln, die bronchogen oder hämatogen sein kann.

Die Unterscheidung zwischen hämatogener und bronchogener Ausbreitung wird durch die Beurteilung des klinischen Verlaufs erheblich erleichtert. Der Befall mehrerer Organe deutet auf eine hämatogene oder miliäre Infektion hin. Wie in Kapitel 17 beschrieben, zeigt die Miliartuberkulose radiologisch ein diffuses, feinknotiges Muster, wobei die Knötchen scharf begrenzt sind. Die Assoziation von kavitärer Tuberkulose mit disseminierten größeren Trübungen im Bereich von 2 bis 5 mm und mit unscharfen Grenzen deutet eher auf eine bronchogene Ausbreitung hin, wobei die Trübungen peribronchiale entzündliche Infiltrate und Exsudation in die terminalen Lufträume darstellen. Letzteres wird als azinäre Tuberkulose bezeichnet.175 Die Kombination aus einer großen, unregelmäßigen Höhle im Oberlappen und unscharfen Trübungen im Unterlappen ist ein deutlicher Hinweis auf die Diagnose. Es ist unwahrscheinlich, dass ein primärer oder sekundärer Tumor ein solches Muster hervorruft; die unregelmäßigen Knötchen mit unscharfen Grenzen sind sicherlich keine typischen metastatischen Knötchen. Ein bronchogenes Karzinom könnte eine ähnliche Kavität erzeugen, ist aber eine unwahrscheinliche Ursache für die disseminierten Trübungen. Die Kokzidioidomykose ist eine granulomatöse Infektion, die eine Tuberkulose imitieren kann und durch radiologische Kriterien allein nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, aber der in Abb. 23.3, A-C, gezeigte Fall stellt kein klassisches Erscheinungsbild für eine kavitäre Kokzidioidomykose dar und ist ein Fall von kavitärer Tuberkulose mit transbronchialer Ausbreitung der Infektion. (Antwort auf Frage 4 ist b.)

Typische Mykobakterieninfektionen (Abb. 23.7, A und B) führen zu einer Vielzahl von Mustern, darunter Hohlräume, die nicht von einer Tuberkulose zu unterscheiden sind, Knötchen, Massen und Bronchiektasen sowie die kleinen diffusen Knötchen der Hypersensitivitätspneumonitis. Mycobacterium avium complex (MAC) ist das häufigste der nichttuberkulösen Mykobakterien. Wenn herkömmliche Laboruntersuchungen nicht ausreichen, um die Ursache eines apikalen Hohlraums zu isolieren, müssen atypische Mykobakterien in Betracht gezogen werden. Obwohl die radiologischen Merkmale des Hohlraums häufig mit denen der typischen Tuberkulose identisch sind, wurden einige Unterschiede in der radiologischen Darstellung der beiden Infektionen beschrieben. Die atypischen Organismen führen eher zu multiplen, dünnwandigen, apikalen Hohlräumen mit nur geringem Befall des umgebenden Parenchyms und mit minimaler oder keiner Pleurareaktion. Knötchen, die einen Hohlraum umgeben, sind ungewöhnlich. Knötchen oder Massen ohne Hohlraum können das Aussehen von Lungenkrebs oder Metastasen vortäuschen. Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, einschließlich chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, interstitieller Lungenerkrankung, zystischer Fibrose und Bronchiektasen, haben ein erhöhtes Risiko für eine atypische mykobakterielle Infektion. MAC ist auch eine häufige Ursache für opportunistische Infektionen, insbesondere bei Patienten mit AIDS. Sie tritt bei einer CD4-Zahl von weniger als 100 Zellen/mm3 auf und verursacht Hohlräume, Knötchen, endobronchiale Knötchen, Perikarderguss und ausgedehnte hilariale oder mediastinale Adenopathie.366

Histoplasmose97,110,37197110371 ist eine weitere Überlegung bei der Differentialdiagnose eines apikalen Hohlraums, der das Erscheinungsbild einer Tuberkulose vollständig nachahmen kann. Tatsächlich wurde die Histoplasmose ursprünglich wegen ihrer Ähnlichkeit mit der Tuberkulose entdeckt.108 Es können sogar ausgedehnte, damit verbundene parenchymale Vernarbungen, Volumenverluste und Verkalkungen auftreten, die das Lungenparenchym und die hilären Lymphknoten betreffen. Diese Diagnose sollte am ehesten bei Patienten in Betracht gezogen werden, die negativ auf Haut- oder serologische Tests auf Tuberkulose und positiv auf Haut- oder serologische Tests auf Histoplasmose reagieren.

Die kavitäre Kokzidioidomykose373 ist hinsichtlich der Lokalisation der Hohlräume viel variabler als die Tuberkulose oder die Histoplasmose. Im Gegensatz zur Tuberkulose können kokzidioidomykotische Hohlräume sowohl im vorderen Bereich der Oberlappen als auch in den Unterlappen auftreten, wobei diese Hohlräume wie bei der Tuberkulose häufiger in den Oberlappen zu finden sind. Die Hohlräume der Kokzidioidomykose bilden sich häufig in Bereichen eines bereits bestehenden Knötchens. Die klassische Entwicklung einer kokzidioidomykotischen Höhle beginnt mit einem parenchymatösen Infiltrat, das sich zu einem Knötchen organisiert. Das Knötchen nekrotisiert, was zur Bildung eines Hohlraums führt, wenn Verbindungen mit kleinen Atemwegen hergestellt werden, um den Abfluss des nekrotischen Materials zu ermöglichen. Ein sehr dünnwandiger Hohlraum gilt als klassisch für die Kokzidioidomykose, doch ist dies ein relativ spätes Stadium der kavitären Kokzidioidomykose. Der dickwandige Hohlraum ist mindestens ebenso häufig wie der klassische sogenannte „Traubenhaut“- oder dünnwandige Hohlraum (Abb. 23.8, A und B).

Die klinische Korrelation ist bei der Beurteilung von Patienten mit Hohlräumen hilfreich. Wie zu erwarten, ist Hämoptyse ein unspezifischer Befund und steht im Einklang mit jedem kavitären Prozess. Ein Aufenthalt in einem Gebiet, in dem Kokzidioidomykose endemisch ist, unterstützt die Diagnose. Bei Patienten, die sich nicht in einem endemischen Gebiet aufgehalten haben, besteht in der Regel kein Verdacht auf diese Infektion, aber gelegentlich kann der Organismus auf den Patienten übertragen werden. Dies wurde bei Patienten dokumentiert, die mit Baumwolle, Wolle und anderen landwirtschaftlichen Produkten aus der südwestlichen Wüste arbeiteten. Die Ergebnisse von Haut- und serologischen Tests liefern wertvolle Daten für die Diagnose der Kokzidioidomykose.

Andere Pilzerreger, einschließlich Blastomyces dermatitidis (nordamerikanische Blastomykose), Cryptococcus neoformans (Kryptokokkose) und Aktinomykose, sind weniger häufige Ursachen für Lungenhöhlen, die ähnliche Muster wie Tuberkulose und Histoplasmose aufweisen. Diese Diagnosen müssen im Labor bestätigt werden.

Nocardia spp. sind gram-positive Organismen, die früher als Pilze eingestuft wurden. Die Nocardiose führt häufig zu einer Konsolidierung oder zu Lungenknötchen, die kavitieren können. Sie tritt bei gesunden Patienten selten auf, ist aber bei immunsupprimierten Patienten nicht selten. Die Nokardiose ist eine bekannte Ursache für Lungeninfektionen bei Nierentransplantationspatienten und bei Patienten mit Alveolarproteinose. Sie sollte nicht zu chronischen Hohlräumen mit den für Tuberkulose und Histoplasmose typischen umgebenden Narben führen.