Tässä tutkimuksessa, tutkimme FAC-lääkkeiden kuljetukseen, aineenvaihduntaan, detoksifikaatioreittien säätelyyn, ydinreseptoreihin, kliinisiin parametreihin ja kokonaisvasteeseen FAC-sytostaattihoidolle osallistuvien geenien 3′UTR-SNP:iden välistä yhteyttä. Tulokset viittaavat siihen, että rintasyövän kuoleman, taudin etenemisen tai uusiutumisen riskiä muuttavat ydinreseptorien (NR1/2, PGR), doksorubisiinin pääasialliseen aineenvaihduntareittiin osallistuvien geenien (SLC22A16) ja doksorubisiini-progesteroniin liittyvän geenin (AKR1C3) geneettiset variantit. DPYD- ja ALDH5A1-geeneissä esiintyvät SNP:t liittyivät merkittävästi RFS- ja hoitovaste-/TFFS-analyysien lisääntymisriskiin. Kliiniset ennustetekijät, jotka vaikuttivat eloonjäämiseen ja hoitovasteeseen tutkimuksessamme, on ryhmitelty kolmeen luokkaan – TNM-stagingin komponentit OS- ja PFS-analyyseissä, kasvaimen progesteronireseptoristatus RFS- ja hoitovaste/TFFS-analyyseissä sekä leikkaustoimenpiteiden toteuttaminen (niiden laajuudesta riippumatta) hoitovaste/TFFS-analyyseissä.

PXR-perheellä on säätelytehtävä suhteessa I-vaiheen entsyymeihin (sytokromi P450 -entsyymit CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9 ja CYP2C19), II-vaiheen entsyymeihin (UGT1A1, UGT1A2, SULT2A) ja III-vaiheen transportaattoreihin (ABCB1, OAT:t, MRP3)37,38,39,40,41,42. Pregnaani X-reseptorin (NR1/2/PXR2), joka on keskeinen osa ksenobioottianturia, 3′UTR on kohde useiden mikroRNA:iden, kuten miR-362-5p, miR-500b-5p ja miR-501-5p, mikä viittaa NR1/2-ekspression epigeneettisen säätelyn merkitykseen21. Havaintomme kyseisen geenin 3′UTR-geenivariantin ja potilaiden eloonjäämisen välisistä korrelaatioista näyttävät tukevan tätä väitettä, mutta tarkkaa geneettistä ja kliinistä yhteyttä ei ole vielä vahvistettu. Reuter ja kollegat etsivät tällaista korrelaatiota, ja vaikka he osoittivat NR1/2-polymorfismien vaikutuksen proteiiniekspressioon pään ja kaulan levyepiteelisolusyöpäpotilaiden (HNSCC) veri- ja kudosnäytteissä, he eivät kyenneet osoittamaan niiden vaikutusta kokonaiselossaoloaikoihin43.

Tutkimustulosten epäjohdonmukaisuudesta huolimatta on uskottavaa, että proteiiniekspressioon tai -aktiivisuuteen vaikuttavilla geneettisillä muunnelmilla NR1/2:n sisällä voi olla huomattavia kliinisiä ja luonteeltaan erilaisia vaikutuksia38. NR1/2-geenin koodaavassa sekvenssissä esiintyvät SNP:t ovat korreloineet yleisen syövän riskin kanssa44 , AIDSin etenemisen kanssa45 , ne ovat olleet potentiaalinen riskitekijä lääkeresistenssille epilepsiassa46 sekä irinotekaanin aiheuttamalle hematologiselle toksisuudelle kolorektaalisyöpäpotilailla47. NR1/2:n 3′UTR-alueen geneettiset variantit vaikuttavat NR1/2-mRNA:n kuljetukseen, lokalisaatioon ja vakauteen14,40. Useat tutkimukset ovat vahvistaneet NR1/2:n 3′UTR:n SNP:iden vaikutuksen hoidon vaikutuksiin, mikä lisää resistenssiä kemoterapiaa vastaan myös rintasyöpäpotilailla39,40,41,42. Olesonin ryhmä yhdisti NR1/2:n rs3732359 ja rs3732360 korkeampaan CYP3A:n aktiivisuuteen in vivo. CYP3A4 on tärkein lääkeaineita metaboloiva entsyymi ja NR1/2:n downstream-efektigeeni. Lisäksi Oleson ym. havaitsivat, että NR1/2:n varianttien rs3732359 ja rs3732360 mediaaninen oraalinen midatsolaamipuhdistuma oli korkeampi verrattuna näiden SNP:iden homotsygoottisiin vertailugenotyyppeihin38. Potilasryhmässämme rs3732359 AA NR1/2:n esiintyminen oli riippumaton OS:n ennustaja. Yksimuuttuja-analyyseissä kantajilla, joilla oli genotyyppi AA, oli lähes 2-kertainen kuolemanriski verrattuna potilaisiin NR1/2 rs3732359 AG/GG. Tämä havainto viittaa siihen, että rs3732359 AA NR1/2 on yhteydessä huonompaan eloonjäämisennusteeseen FAC-sytostaattihoidolla hoidetuilla rintasyöpäpotilailla. Meidän havaintojamme vastaavia havaintoja raportoitiin Swartin ym. tutkimuksessa, jossa rs3732359-alleeli A NR1/2 erotti potilaat alaryhmiin lääkkeiden epäsuhtaisuuden ja hoitovasteen mukaan21. Tämä tulos oli yhteneväinen Chew ym. havaintojen kanssa, joiden mukaan rs3732359 NR1/2 oli yhteydessä nenä-nielusyöpäpotilaiden nenänielusyöpäpotilaiden nadir-hemoglobiinin, verihiutaleiden ja/tai absoluuttisen neutrofiililuvun (ANC) merkittävään alenemiseen lähtötilanteesta syklin 1 aikana joko riippuvaisena tai riippumattomana vaikutuksista doketakselin farmakokinetiikkaan48. Nämä tulokset viittaavat rs3732359:n vaikutukseen luuytimen hematopoieettiseen kapasiteettiin ja kykyyn ottaa käyttöön detoksifikaatiomekanismeja ksenobioottien läsnä ollessa.

Tutkimuksessamme doksorubisiinin kuljetukseen osallistuvan SLC22A16-geenin polymorfismilla oli selvä yhteys kuoleman ja taudin etenemisen riskiin. Ota ym. ja Faraji ym. työnsivät, että SLC22A16:n sisäiset polymorfismit vaikuttivat doksorubisiinipohjaisen kemoterapian systeemiseen farmakodynamiikkaan49,50. Tutkimuksessamme rs7756222 CC- ja rs9487402 TG/GG SLC22A16:n kantajilla on heikentynyt OS. Lisäksi variantti rs7756222 CC SLC22A16 oli itsenäinen PFS:ää lyhentävä tekijä. Tuloksemme ovat yhdenmukaisia Lalin ym. 2007 tutkimustulosten kanssa, joiden mukaan SLC22A16:n SNP:t ovat yhteydessä lyhyempään OS- ja PFS-ajan lyhenemiseen aasialaisilla rintasyöpäpotilailla51. Lisäksi aiemmat tutkimukset vahvistivat SLC22A16:n SNP:iden yhteyden rintasyöpäpotilaiden kemoterapian toksisiin sivuvaikutuksiin36,50,52. Lisäksi SLC22A16:n yliekspressio syöpäsoluissa liittyy doksorubisiinin lisääntyvään tuloon soluun ja korreloi lisääntyneeseen herkkyyteen tämän lääkkeen sytotoksisille vaikutuksille53. Mahasyöpäpotilailla SLC22A16:n upregulaatio ennusti itsenäisesti huonoa OS- ja RFS-ennustetta varhaisessa vaiheessa olevassa mahasyövässä ja huonoa OS-ennustetta pitkälle edenneessä mahasyövässä54. Kunii ja muut osoittivat myös, että SLC22A16 välittää platinan imeytymistä syöpäsoluihin, ja SLC22A16:n alaregulaatio on mahdollisesti yksi keuhkosyövän sisplatiiniresistenssin mekanismeista55. Mainitut raportit vahvistavat, että SLC22A16-geenin geneettiset variantit vaikuttavat kemoterapeuttisten lääkeaineiden tuontitehokkuuteen soluun, kun taas muuttuneen lääkeainepitoisuuden solussa synnyttämä toksisuus korreloi huonoimman hoitovasteen kanssa.

Esitämme kaksi riippumatonta geneettistä ennustetekijää, jotka vaikuttivat merkittävästi lyhentyneen PFS:n (PGR:n rs1824125 GG- ja CC-versio rs11224560:stä) ja lyhentyneen RFS:n riskiin (rintasyöpää sairastavilla potilailla oleva rs3209896 AG:n rs11224560). Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti sekä rs1824125 GG:n ja rs11224560 CC:n progesteronireseptorin että rs3209896 AG AKR1C3:n (progesteroniin liittyvä geeni) mahdollisista vuorovaikutuksista eloonjäämisen ja hoitovasteen kanssa. Valitettavasti PGR:n rs1824125:n ja rs11224560:n toiminnalliset tiedot puuttuvat, mutta tutkittujen varianttien sijainti geenin säätelysekvensseissä viittaa niiden epäiltyyn rooliin ilmentymisen hallinnassa. Yleisesti tiedetään, että progesteronireseptorin hallittu ilmentyminen on ratkaisevan tärkeää rintakudoksen kehitykselle, sitäkin suuremmalla syyllä, että PGR-geenillä on kaksi promoottoria ja translaation aloituskohtaa ja että se tuottaa kahta isomuotoa, PR-A:ta ja PR-B:tä. PR-B on progesteronin vaikutusten positiivinen säätelijä, mutta PR-A vastustaa PR-B:n vaikutuksia56. Molempien PR-isoformien tasapainoinen ilmentyminen on välttämätöntä rintarauhasen toiminnan ylläpitämiseksi, ja epätasapaino liittyy lisääntyneeseen rintasyövän riskiin. Tältä osin on osoitettu, että PR-A:n ja PR-B:n muuttunut tasapaino vääristää progesteronin vaikutuksia rintasoluihin, mikä lisää rintasyövän riskiä57.

Tässä tutkimuksessa esitimme paikallisen uusiutumisriskin ja AKR1C3:n rs3209896 AG -muunnoksen välisen mahdollisen yhteyden. AKR1C3 on vaiheen I lääkeaineita metaboloiva entsyymi, joka on osallisena lääkeresistenssissä kemoterapeuteille, kuten doksorubisiinille58. Sillä on merkittävä rooli doksorubisiinin deaktivoinnissa doksorubisiinoliksi, joka on vähemmän aktiivinen metaboliitti59. AKR1C3:n polymorfismeja on tutkittu keuhko-, eturauhas-60, lymfooma-61 ja virtsarakon syövän riskitekijöinä62. On myös raportoitu AKR1C3:n vaihtelun merkityksestä taudin etenemisen ja kuolleisuuden riskiin B-solujen non-Hodgkin-lymfoomassa63 sekä hoidon toksisuuden ja eloonjäämisajan modulointiin rintasyöpäpotilailla58. rs3209896-polymorfismin vaikutusta syöpäriskiin ja solunsalpaajahoitovasteeseen tarkasteltiin kuitenkin vain kahdessa aiemmassa tutkimuksessa, mutta tuloksetta. Ensimmäisessä tutkimuksessa aasialaisilla rintasyöpäpotilailla, joita hoidettiin doksorubisiinia sisältävällä kemoterapialla, ei havaittu korrelaatiota rs3209896 AG AKR1C3:n ja kemotoksisuuden, PFS:n ja OS:n välillä58. Toisessa tutkimuksessa äidin ja jälkeläisten geneettiset analyysit AKR1C3-geenistä eivät paljastaneet rs3209896 AKR1C3:n yhteyttä lapsuuden leukemiariskiin61. Tutkimuksessamme doksorubisiinia sisältävällä FAC-järjestelmällä hoidettujen rintasyöpäpotilaiden lopputulosta koskeva geneettis-kliininen yhteys sen sijaan oli olemassa. Aiemmassa tutkimuksessa esitettiin, että AKR1C3 kuuluu progesteroniin liittyvien geenien perheeseen, joka osallistuu progesteronin esireseptorimetaboliaan, ja sen uskottiin olevan heikompi PGR:n aktivaattori64. Nämä tiedot huomioon ottaen tuloksemme korostavat entisestään progesteronin signaalireittien kliinistä merkitystä. Redingin ym. tutkimus osoitti, että AKR1C2- ja AKR1C3-geenien vaihtelu voi lisätä rintasyövän riskiä naisilla, jotka ovat käyttäneet estrogeeni-progesteronihoitoa65. Mahdollisen roolin rintasyövässä, joka perustuu AKR1C-entsyymiin, jotka metaboloivat progesteronia 4-pregeeniksi, kuvasivat Ji ym. Nämä kirjoittajat arvelivat, että AKR1C1:n ja AKR1C2:n mutta ei AKR1C3:n menetys rintasyövässä johti vähentyneeseen progesteronin kataboliaan, joka yhdessä lisääntyneen PR-ekspression kanssa saattaa lisätä progesteronin signalointia sen ydinreseptorien kautta64.

Tutkimuksessamme rs291593 CC DPYD -entsyymin kantajilla oli korkeampi taudin uusiutumisen riski. DPYD katabolisoi 5-fluorourasiilia (5-FU), jota käytetään yleisesti kiinteiden karsinoomien hoidossa66,67,68, ja se on myös FAC-järjestelmän osa. Entsyymiaktiivisuuden väheneminen voi johtaa 5-FU:n puoliintumisajan pidentymiseen ja annoksesta riippuvan toksisuuden lisääntyneeseen riskiin67,68,69,70. SNP rs291593 CC DPYD kuvattiin Kim ym. tutkimuksessa, jossa keskityttiin alleelien jakautumiseen 150 korealaisella koehenkilöllä68. Valitettavasti kirjallisuustietoa rs291593 DPYD:n vaikutuksesta ja korrelaatiosta eloonjäämiseen ja hoitovasteeseen ei ole.

Viimeiseksi analysoimassamme potilasryhmässä polymorfismi rs1054899 AG/AA ALDH5A1 korreloi huonomman vasteen kanssa FAC-sytostaattihoitoon. ALDH5A1 on syklofosfamidin metaboliareitin osa. Tämän entsyymin puutos on harvinainen autosomaalinen resessiivinen neurologinen häiriö, jossa vakava geenimutaatioon liittyvä entsyymivirhe GABA:n hajoamisreitillä aiheuttaa sekä GABA:n että gammahydroksibutyyrihapon (GHB)71,72,73,74,75 peräkkäisen nousun. Neurotransmissioratojen lisäksi ALDH5A1 osallistuu yhdessä ALDH1A1:n ja 3A1:n kanssa syklofosfamidin muuntamiseen ja ohjaa aldofosfamidin detoksifikaatiota inaktiiviseksi karboksifosfamidiksi76. On yleisesti hyväksytty, että yksilöiden väliset erot syklofosfamidin metaboliittien muodostumisessa voivat johtua metabolisia reaktioita katalysoivien geenien polymorfismista sekä muutoksista niiden ilmentymisessä77. Vaikka tiedot ALDH5A1:n säätelyyn liittyvän 3′UTR-muunnoksen tarkasta vaikutuksesta syklofosfamidiaktiivisuuteen puuttuvat, on olemassa raportteja, jotka viittaavat entsyymin ilmentymisen ja hoidon ennusteen väliseen yhteyteen. Tianin ryhmä raportoi, että matala ALDH5A1-ekspressio on erinomainen huonoa ennustetta ennustava tekijä munasarjasyövässä (OC), ja sillä voi olla ratkaiseva rooli munasarjasyövän etenemisessä. ALDH5A1:n ilmentymisen ja ennusteen välinen positiivinen yhteys havaittiin munasarjasyövän varhaisessa ja pitkälle edenneessä vaiheessa olevilla potilailla. Munasarjasyövän asteissa II/III ALDH5A1:n korkea mRNA-taso liittyi parempaan OS78-arvoon. Kiinalaisilla epilepsiapotilailla tehdyt tutkimukset vahvistivat, että ALDH5A1-geenin rs1054899:llä voi olla merkitystä kouristuksia ehkäiseviä ominaisuuksia omaavan valproiinihapon (VPA) farmakokinetiikassa79.

Analyysissämme lyhentynyt OS ja PFS sekä korkea kuoleman ja etenemisen riski olivat seurausta pitkälle edenneestä taudista – kasvaimen koko yli 20 mm suurimmassa mitassa (eli T-komponentti suurempi kuin T1), infiltroituneet alueelliset imusolmukkeet (eli N-komponentti erilainen kuin N0) ja etämetastaasien esiintyminen (M1). Nämä havainnot vastaavat perinteistä käsitystä rintasyövän vaiheittaisesta etenemisestä pienistä, vielä leviämättömistä kasvaimista suurempiin ja aggressiivisempiin kasvaimiin80. Kasvaimen kokoa (T-komponentti) pidetään yhtenä ratkaisevimmista hoitovasteeseen vaikuttavista tekijöistä. Goortsin ja muiden81 tutkimuksessa kliininen kasvaimen koko (cT) oli vahvin ennustaja patologisen täydellisen vasteen (pCR) saavuttamiselle, jota pidetään jäännössyövän puuttumisena, rintasyöpäpotilaiden ryhmässä neoadjuvanttisen kemoterapian jälkeen. Tässä tutkimuksessa korkeammilla cT-asteilla oli vahvasti ja merkitsevästi alhaisemmat pCR-asteet riippumatta asteesta sekä progesteroni-, estrogeenireseptori- ja HER2-statuksesta. Myös Cancer Staging Manualin uusimmassa, kahdeksannessa painoksessa82 vahvistetaan, että koko rintasyövän TNM-porrastusjärjestelmä on kasvaimen kokonaistilavuuden arvio, jota kuvataan kasvainmassan maksimimitan avulla ilman, että siihen sisällytetään pääkasvainta ympäröiviä pienempiä satelliittipesäkkeitä83.

Alueittaisten imusolmukemetastaasien esiintyminen on toinen rintasyöpäpotilaiden huonompaan ennusteeseen vaikuttava tekijä. Uusimpien ohjeiden mukaan solmukkeiden luokittelu tehdään suurimman kasvainesiintymän koon perusteella, ja infiltroituneiden imusolmukkeiden summa antaa lopullisen N-arvon82. Yleisesti ottaen solmujen osallistumisen laajuus heijastuu potilaiden huonompaan ennusteeseen, joka näkyy muun muassa lyhentyneenä elossaoloaikana84. Samoin etäpesäkkeiden esiintyminen, sijainti ja laajuus ovat yksiselitteisesti vastuussa huonosta ennusteesta, sillä arviolta 90 prosenttia rintasyöpään liittyvistä kuolemantapauksista johtuu etäpesäkkeiden leviämisestä85. Tällainen jyrkkä korrelaatio havaittiin myös analyysissämme, jossa etäpesäkkeiden esiintyminen oli vahvin, myös tilastollisesti, elossaoloaikaa vähentävä tekijä. Tämä tilanne näyttäisi heijastavan primaari- ja sekundaarikasvainten välisiä eroja niiden kliinisten ja biologisten ominaisuuksien osalta, jotka muuttavat hoitovasteiden määrää näiden paikkojen välillä. Lisäksi on olemassa monimutkaisia malleja, jotka yhdistävät etäpesäkkeiden leviämisen primaarikasvaimen sijaintiin, potilaiden ikään ja myös kirurgisten toimenpiteiden ennakoimattomaan vaikutukseen pääkasvaimen massaan, mikä voi edistää piilevien mikrometastaasien kasvua eri elimissä85.

Tutkimuksessamme rintasyövän progesteronireseptorin negatiivinen status määritti suuren uusiutumisriskin, lyhyemmän TFFS-ajan ja hoitovasteen puuttumisen. PR- ja estrogeenireseptorien (ER-reseptorien) status kuuluvat HER2-ekspression ja asteen lisäksi niihin biologisiin tekijöihin, jotka oli sisällytetty rintasyövän porrastusjärjestelmään. Tällaisen lähestymistavan tavoitteena oli yhdistää uusin biologinen tietämys ja ajantasainen kliininen tutkimus siinä toivossa, että saataisiin aikaan yksinkertainen mutta tarkka vaiheistusohje, joka määrittelee ennusteen mahdollisimman tarkasti86. Progesteronireseptorin ilmentymättömyys rintasyövässä on viime vuosina toistuvasti raportoitu huonoon hoitotulokseen vaikuttavana tekijänä, mikä vastaa tuloksiamme. Purdien ja muiden teoksessa PR-negatiivisten potilaiden ryhmässä, jopa niissä alaryhmissä, joilla muuten olisi hyvä ennuste – eli ER-positiiviset ja ilman imusolmukeinfiltraatiota – oli merkittävästi lyhentynyt rintasyöpäspesifinen viiden vuoden elossaoloaika, joko kemoterapian avulla tai ilman sitä87. Mainitussa työssä PR-ekspressio oli itsenäinen ennustetekijä, joka oli voimakkaampi kuin ER-status. Samankaltaisia tuloksia saatiin myös van Mackelenberghin ym. tutkimuksessa, jossa ER-positiiviset/PR-negatiiviset rintasyövät vastasivat aluksi paremmin hoitoon, vaikka neoadjuvantti-sytostaattihoidon jälkeinen pitkäaikainen eloonjääminen olikin lopulta lyhentynyt merkittävästi88. Hormonireseptoristatuksen vaikutuksen monimutkaisuus hoitotulokseen voi johtua estrogeeni- ja progesteronireseptorien välisistä ristikkäisistä mekanismeista. Kun PR puuttuu, estrogeenireseptori rekrytoi spesifisiä kofaktoreita ja sitoutuu estrogeenivaste-elementteihin kromatiinissa. Seurauksena on solujen proliferaatioon johtavien reittien aktivoituminen89. Tällaista ristikkäisvaikutusta havainnollistettiin Mohammedin ym.90 työssä, jossa todettiin, että rintasyövässä PR moduloi ER:n käyttäytymistä, ja sen ilmentymistä voidaan pitää ER:n toiminnan merkkiaineena.

Geettisten ja kliinisten tekijöiden analyysit voisivat olla hyödyllisiä pyrittäessä luomaan monimutkaisia yhdistettyjä geneettis-kliinisiä malleja, joiden avulla potilaat voidaan esivalikoida yhtenäisempiin ryhmiin, joilla on samankaltainen ennuste kuolemantapausten, taudin etenemisen, uusiutumisen, metakroonisen rintasyövän kehittymisen ja kokonaisvaltaisen hoidon vasteen suhteen. Tätä varten teimme kumulatiivisia analyysejä ja valitsimme ne potilasryhmät, joilla oli näennäisesti huonoin ennuste ja joilla oli eniten epäsuotuisia tekijöitä tietyssä tilanteessa. Jokaisessa analyysissä kliininen komponentti osoitti taudin etenemisen. Kuvaa täydennettiin entisestään lisäämällä siihen geneettiset modifiointitekijät. Koska tutkittavan geneettisen muunnoksen täsmällisestä vaikutuksesta geenin tai proteiinin toimintaan ei useinkaan ole tietoa, kumulatiivisen mallin tulkintaan on suhtauduttava hyvin varovaisesti. Siitä huolimatta OS ja korkein kuolemanriski olivat selvästi seurausta pitkälle edenneistä TNM-vaiheista, mutta doksorubisiinin kuljettajan SLC22A16:n kahden variantin esiintyminen tässä mallissa korostaa optimaalisen lääkeaineen soluihin virtaamisen merkitystä. Lisäksi tärkeimmän detoksifikaatiokytkimen NR1/2:n aktiivisuus OS-mallissa näyttää olevan tekijä kuoleman riskin välittämisessä. Voisimme olettaa, että huonompi hoitovaste tässä suhteessa saattaa heijastaa minkä tahansa FAC-lääkkeen yliaktiivisia detoksifikaatioreittejä, jotka pienentävät lääkkeiden terapeuttista pitoisuutta. On huomattava, että tämän mallin vahvuutta lisää vielä se, että kuolemantapauksia ei esiintynyt ryhmässä, jossa ei ollut korkean riskin tekijöiden kantajia.

Ryhmälle, jolla oli syövän etenemisen suhteen huonoin ennuste, oli ominaista myös taudin eteneminen (etäpesäkkeet) ja doksorubisiinin maahantuojageenin SLC22A16:n polymorfinen variantti. Tässä mallissa kuvaa täydensi kuitenkin kaksi SNP:tä progesteronireseptorigeenissä. ”Kaksoishitti” sinänsä, samoin kuin SLC22A16:n osalta OS-analyysissä, osoittaa progesteronin fysiologisten, metabolisten ja signalointireittien ja rintasyöpäsolujen metastaattisen kyvyn sekä lepotilassa olevien mikrometastaasien elpymisen välisiä yhteyksiä. Progesteronin signalointireitit, jotka näkyivät negatiivisena PR-reseptoristatuksena syöpäsoluissa, nousivat esiin myös huonoimman skenaarion komponenttina uusiutumattomien elossaolojen analyysissä. Tässä tilanteessa suuri uusiutumisriski oli kuitenkin samanaikaisesti riippuvainen 5-fluorourasiilikatalysaattorin DPYD:n sekä AKR1C3:n, sekä doksorubisiini- että progesteronimetaboliamekanismien komponentin, muutoksesta. Tämä tulos korostaa jälleen kerran progesteronisignaalin ja detoksifikaatiokoneiston toiminnan merkitystä, joka takaa optimaalisen terapeuttisen lääkeainepitoisuuden.

Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan ADME-geenien 3′UTR-polymorfismien ennustearvoa rintasyövän kokonaishoitovasteen yhteydessä. Kliiniset tekijät suurina riskitekijöinä hallitsivat kuitenkin geneettisiä tekijöitä tässä analyysissä. Ei ole yllättävää, että tulokset osoittivat, että PR-kasvaimen negatiivinen status yhdessä kirurgisten toimenpiteiden puuttumisen kanssa, joka puolestaan on suora seuraus potilaan huonosta tilasta, ovat negatiivisten tapahtumien, kuten kuoleman, etenemisen, uusiutumisen ja toisen rintasyövän kehittymisen ennustajia. Ainoa geneettinen komponentti tässä mallissa, ALDH5A1:n variantti, osoittaa syklofosfamidin kataboliset mekanismit. Lisäksi tämän mallin vahvuutta tukevat TFFS-analyysin tulokset. Vaikka alkuperäinen hoitovaste arvioitiin tässä työssä 10 kuukauden kuluessa kemoterapian aloittamisesta, saatu potilaiden jakaminen ryhmiin epäedullisten tekijöiden määrän suhteen mahdollisti pitkän aikavälin eloonjäämisen ennustamisen. Tämän analyysin jälkeen raportoimme ennennäkemättömän, yli 14-kertaisen mediaanielossaoloajan lyhenemisen parhaan ja huonoimman ennusteen omaavien ryhmien välillä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että väestössä yleisesti esiintyvät normaalit sukusoluvariantit ovat tärkeitä tekijöitä, jotka määräävät hoitovasteen. Tutkimus osoittaa, että polymorfismit ovat rintasyöpään sairastuneen naisen eloonjäämisen riippumaton ennustetekijä. Lisäksi havaitsimme useiden epäedullisten geneettisten ja kliinisten tekijöiden kasautumisen vaikutuksen huonoon eloonjäämisennusteeseen ja kokonaishoitovasteeseen. Tulokset viittaavat siihen, että sukulinjan polymorfismit vaikuttavat doksorubisiinin farmakokinetiikkaan. Tutkimuksemme osoittaa vahvimmat yhteydet kokonaiselossaolon, etenemisvapaan elossaolon ja doksorubisiinin kuljetukseen osallistuvan SLC22A16-geenin geneettisten polymorfismien välillä. Lisäksi doksorubisiinin metaboliareittiin osallistuvan AKR1C3-geenin SNP:llä on vaikutusta uusiutumattomaan eloonjäämiseen. Yhteenvetona voidaan todeta, että epäsuotuisien geneettisten ja kliinisten tekijöiden esiintyminen lisää huonon hoitovasteen riskiä puolalaisilla rintasyöpään sairastuneilla naisilla, joita hoidettiin FAC-järjestelmällä. Tämä tutkimus viittaa siihen, että potilaiden valinta kumulatiivisten epäsuotuisten tekijöiden mallien perusteella voi olla hyödyllistä ennusteen ennustamisessa kuoleman, etenemisen tai uusiutumisen osalta.