W tym badaniu, Zbadaliśmy związek między SNPs 3′UTR genów zaangażowanych w transport leków FAC, metabolizm, regulację szlaków detoksykacji, receptory jądrowe, parametry kliniczne i ogólną odpowiedź na chemioterapię FAC. Wyniki sugerują, że ryzyko zgonu, progresji choroby lub nawrotu raka piersi jest modyfikowane przez warianty genetyczne receptorów jądrowych (NR1/2, PGR), genów zaangażowanych w główny szlak metaboliczny doksorubicyny (SLC22A16) oraz genu związanego z doksorubicyną-progesteronem (AKR1C3). SNPs w obrębie genów DPYD i ALDH5A1 były istotnie związane ze wzrostem ryzyka RFS i analizą odpowiedzi na leczenie/TFFS. Kliniczne czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie i odpowiedź na leczenie w naszym badaniu zgrupowały się w trzech kategoriach – składowe TNM staging w OS i PFS, status receptora progesteronowego guza w RFS i odpowiedzi/TFFS oraz wykonanie procedur chirurgicznych (niezależnie od ich rozległości) w analizach odpowiedzi na leczenie/TFFS.

Rodzina PXR pełni funkcję regulacyjną w odniesieniu do enzymów I fazy (enzymy cytochromu P450 CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, i CYP2C19), enzymów II fazy (UGT1A1, UGT1A2, SULT2A) i transporterów III fazy (ABCB1, OATs, MRP3)37,38,39,40,41,42. 3′UTR receptora pregnanu X (NR1/2/PXR2), kluczowego elementu sensora ksenobiotyków, są celem obecności kilku mikroRNA, w tym miR-362-5p, miR-500b-5p i miR-501-5p, co sugeruje znaczenie epigenetycznej regulacji ekspresji NR1/221. Nasze obserwacje dotyczące korelacji pomiędzy wariantem genetycznym 3′UTR tego genu a przeżyciem chorych wydają się potwierdzać to stwierdzenie, jednak dokładne powiązanie genetyczno-kliniczne nie zostało jeszcze potwierdzone. Reuter i współpracownicy poszukiwali takiej korelacji i choć wykazali wpływ polimorfizmów NR1/2 na ekspresję białka w próbkach krwi i tkanek pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi (HNSCC), to nie byli w stanie wykazać ich wpływu na czas całkowitego przeżycia43.

Niezależnie od niespójności wyników badań jest prawdopodobne, że warianty genetyczne w obrębie NR1/2, które wpływają na ekspresję lub aktywność białka, mają istotne skutki kliniczne o zróżnicowanym charakterze38. SNPs w obrębie sekwencji kodującej genu NR1/2 korelowały z ryzykiem zachorowania na nowotwory ogółem44, progresją AIDS45, były potencjalnym czynnikiem ryzyka lekooporności w padaczce46 oraz toksyczności hematologicznej indukowanej przez irinotecan u chorych na raka jelita grubego47. Warianty genetyczne w regionie 3′UTR NR1/2 wpływają na transport, lokalizację i stabilność NR1/2 mRNA14,40. W kilku badaniach potwierdzono wpływ SNPs regionu 3′UTR NR1/2 na efekty leczenia z jednoczesnym wzrostem oporności na chemioterapię również u chorych na raka piersi39,40,41,42. Grupa Olesona powiązała rs3732359 i rs3732360 NR1/2 z wyższą aktywnością CYP3A in vivo. CYP3A4 jest głównym enzymem metabolizującym leki i genem efektorowym NR1/2. Ponadto Oleson i wsp. stwierdzili, że warianty rs3732359 i rs3732360 NR1/2 wykazywały wyższą medianę klirensu doustnego midazolamu w porównaniu z homozygotycznymi genotypami referencyjnymi dla tych SNPs38. W naszej grupie chorych obecność rs3732359 AA NR1/2 była niezależnym czynnikiem predykcyjnym OS. W analizach jednoczynnikowych nosiciele z genotypem AA charakteryzowali się blisko 2-krotnym wzrostem ryzyka zgonu w porównaniu z chorymi NR1/2 rs3732359 AG/GG. Obserwacja ta sugeruje związek rs3732359 AA NR1/2 z gorszym rokowaniem co do przeżycia u kobiet z rakiem piersi leczonych chemioterapią FAC. Podobne do naszych obserwacje poczyniono w badaniu Swarta i wsp., w którym rs3732359 allel A NR1/2 różnicował pacjentki na podgrupy w zależności od dysproporcji lekowych i odpowiedzi na leczenie21. Wynik ten był zgodny z obserwacjami Chew i wsp., że rs3732359 NR1/2 był związany z istotnym obniżeniem stężenia nadirowego hemoglobiny, płytek krwi i/lub bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC) w stosunku do wartości wyjściowej w cyklu 1, zarówno zależnym, jak i niezależnym od wpływu na farmakokinetykę docetakselu u chorych na raka nosogardła48. Wyniki te sugerują wpływ rs3732359 na zdolność hematopoetyczną szpiku kostnego oraz zdolność do angażowania mechanizmów detoksykacyjnych w obecności ksenobiotyków.

W naszym badaniu stwierdzono wyraźny związek polimorfizmów w obrębie genu SLC22A16 zaangażowanego w transport doksorubicyny z ryzykiem zgonu i progresji choroby. Ota i wsp. oraz Faraji i wsp. wykazali, że polimorfizmy w obrębie SLC22A16 wpływają na farmakodynamikę ogólnoustrojową chemioterapii opartej na doksorubicynie49,50. W naszym badaniu nosiciele rs7756222 CC i rs9487402 TG/GG SLC22A16 mają obniżone OS. Ponadto, wariant rs7756222 CC SLC22A16 był niezależnym czynnikiem skracającym PFS. Nasze wyniki są zgodne z wynikami Lal i wsp. z 2007 roku, że SNPs w SLC22A16 są związane z krótszym OS i PFS u azjatyckich chorych na raka piersi51. Ponadto we wcześniejszych badaniach potwierdzono związek SNPs w obrębie SLC22A16 z toksycznymi działaniami niepożądanymi chemioterapii u chorych na raka piersi36,50,52. Dodatkowo, nadekspresja SLC22A16 w komórkach nowotworowych wiąże się ze zwiększonym napływem doksorubicyny do wnętrza komórki i koreluje ze zwiększoną wrażliwością na cytotoksyczne działanie tego leku53. U chorych na raka żołądka upregulacja SLC22A16 niezależnie przewidywała złe OS i RFS we wczesnym raku żołądka oraz złe OS w zaawansowanym raku żołądka54. Kunii i wsp. wykazali również, że SLC22A16 jest mediatorem wychwytu platyny w komórkach nowotworowych, a down-regulation of SLC22A16 is possibly one of the mechanisms of resistance against cisplatin in lung cancer55. Przytoczone doniesienia potwierdzają, że warianty genetyczne w obrębie genu SLC22A16 wpływają na skuteczność importu leków chemioterapeutycznych do komórki, a toksyczność generowana przez zmieniony poziom leku w komórce korelowała z najgorszą odpowiedzią na leczenie.

Przedstawiamy dwa niezależne genetyczne czynniki prognostyczne, które istotnie wpływały na ryzyko skrócenia PFS (rs1824125 GG i CC rs11224560 PGR) i RFS (rs3209896 AG AKR1C3) u chorych na raka piersi. Według naszej wiedzy, jest to pierwsze doniesienie o potencjalnych interakcjach zarówno rs1824125 GG i rs11224560 CC receptora progesteronowego, jak i rs3209896 AG AKR1C3 (genu związanego z progesteronem) z przeżyciem i odpowiedzią na leczenie. Niestety, brak jest danych funkcjonalnych dla rs1824125 i rs11224560 PGR, ale pozycja badanych wariantów w sekwencjach regulatorowych genów wskazuje na ich przypuszczalną rolę w kontroli ekspresji. Powszechnie wiadomo, że kontrolowana ekspresja receptora progesteronowego jest kluczowa dla rozwoju tkanki piersiowej, tym bardziej, że gen PGR posiada dwa promotory i miejsca startu translacji oraz produkuje dwie izoformy PR-A i PR-B. PR-B jest pozytywnym regulatorem działania progesteronu, natomiast PR-A antagonizuje działanie PR-B56. Zrównoważona ekspresja obu izoform PR jest wymagana do utrzymania funkcji gruczołu sutkowego, a każde zaburzenie równowagi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. W związku z tym wykazano, że zmieniona równowaga PR-A i PR-B zakłóca działanie progesteronu na komórki piersi, zwiększając tym samym ryzyko raka piersi57.

W niniejszej pracy przedstawiono możliwy związek między ryzykiem nawrotu miejscowego a wariantem rs3209896 AG w AKR1C3. AKR1C3 jest enzymem metabolizującym leki fazy I, którego udział w oporności na chemioterapeutyki, w tym doksorubicynę, jest implikowany58. Odgrywa on istotną rolę w dezaktywacji doksorubicyny do doksorubicynolu, mniej aktywnego metabolitu59. Polimorfizmy w AKR1C3 były badane jako czynniki ryzyka raka płuc, prostaty60, chłoniaka61 i pęcherza moczowego62. Istnieją również doniesienia dotyczące roli wariantu AKR1C3 w ryzyku progresji choroby i śmiertelności w chłoniaku nieziarniczym z komórek B63, a także w modulacji toksyczności leczenia i czasu przeżycia u chorych na raka piersi58. Jednak wpływ polimorfizmu rs3209896 na ryzyko zachorowania na raka i odpowiedź na chemioterapię był rozważany tylko w dwóch wcześniejszych badaniach, ale bez powodzenia. W pierwszym z nich u azjatyckich chorych na raka piersi leczonych chemioterapią zawierającą doksorubicynę nie wykazano korelacji pomiędzy rs3209896 AG AKR1C3 z chemotoksycznością, PFS i OS58. W drugim badaniu analizy genetyczne matek i potomstwa genu AKR1C3 nie wykazały asocjacji rs3209896 AKR1C3 w odniesieniu do ryzyka białaczki dziecięcej61. W naszym badaniu stwierdzono natomiast powiązanie genetyczno-kliniczne dotyczące wyników u chorych na raka piersi leczonych schematem FAC zawierającym doksorubicynę. Wcześniejsze badania sugerowały, że AKR1C3 należy do rodziny genów związanych z progesteronem, zaangażowanych w metabolizm przedreceptorowy progesteronu, i uważały, że jest on słabszym aktywatorem PGR64. Biorąc pod uwagę te dane, nasze wyniki dodatkowo podkreślają znaczenie kliniczne szlaków sygnałowych progesteronu. Badania Reding i wsp. wykazały, że zmienność w genach AKR1C2 i AKR1C3 może zwiększać ryzyko raka piersi u kobiet, które stosowały terapię estrogenowo-progesteronową65. Przypuszczalna rola w raku piersi oparta na enzymach AKR1C metabolizujących progesteron do 4-pregnenu została opisana przez Ji i wsp. Autorzy ci spekulowali, że utrata AKR1C1 i AKR1C2, ale nie AKR1C3 w raku piersi, skutkuje zmniejszonym katabolizmem progesteronu, co w połączeniu ze zwiększoną ekspresją PR może zwiększać sygnalizację progesteronu przez jego receptory jądrowe64.

W naszym badaniu nosiciele rs291593 CC DPYD mieli wyższe ryzyko nawrotu choroby. DPYD katabolizuje 5-fluorouracil (5-FU), który jest powszechnie stosowany w leczeniu raków litych66,67,68, a także jest składnikiem schematu FAC. Spadek aktywności enzymu może prowadzić do wydłużenia okresu półtrwania 5-FU i zwiększenia ryzyka toksyczności zależnej od dawki67,68,69,70. SNP rs291593 CC DPYD został opisany w badaniu Kim i wsp. dotyczącym dystrybucji alleli u 150 osób z Korei68. Niestety, brak jest danych literaturowych dotyczących wpływu rs291593 DPYD i korelacji z przeżyciem i odpowiedzią na leczenie.

Wreszcie, w analizowanej przez nas grupie chorych polimorfizm rs1054899 AG/AA ALDH5A1 korelował z gorszą odpowiedzią na chemioterapię FAC. ALDH5A1 jest składnikiem szlaku metabolicznego cyklofosfamidu. Niedobór tego enzymu jest rzadkim, dziedziczonym autosomalnie recesywnie zaburzeniem neurologicznym, w którym poważny, związany z mutacją genu defekt enzymatyczny w szlaku degradacji GABA powoduje następujące po sobie podwyższenie stężenia zarówno GABA, jak i kwasu gamma-hydroksymasłowego (GHB)71,72,73,74,75. Poza szlakami neuroprzekaźnikowymi ALDH5A1, obok ALDH1A1 i 3A1, uczestniczy w przemianach cyklofosfamidu, kierując detoksykacją aldofosfamidu do nieaktywnego karboksyfosfamidu76. Powszechnie uważa się, że międzyosobnicze różnice w powstawaniu metabolitów cyklofosfamidu mogą wynikać z polimorfizmu genów katalizujących reakcje metaboliczne, jak również ze zmian w ich ekspresji77. Chociaż brak jest danych dotyczących dokładnego wpływu wariantu regulacyjnego 3′UTR ALDH5A1 na aktywność cyklofosfamidu, istnieją doniesienia sugerujące związek ekspresji enzymu z rokowaniem co do leczenia. Grupa Tian donosi, że niska ekspresja ALDH5A1 jest doskonałym czynnikiem predykcyjnym złego rokowania w raku jajnika (OC) i może odgrywać kluczową rolę w progresji raka jajnika. Pozytywny związek między ekspresją ALDH5A1 a rokowaniem stwierdzono u chorych na raka jajnika we wczesnym i zaawansowanym stadium. W II/III stopniu zaawansowania raka jajnika wysoki poziom mRNA ALDH5A1 wiązał się z lepszym OS78. Badania przeprowadzone na chińskich pacjentkach z padaczką potwierdziły, że rs1054899 genu ALDH5A1 może odgrywać rolę w farmakokinetyce kwasu walproinowego (VPA) o właściwościach przeciwdrgawkowych79.

W naszych analizach skrócone OS i PFS oraz wysokie ryzyko zgonu i progresji wynikały z zaawansowania choroby – wielkości guza powyżej 20 mm w największym wymiarze (tj. składowa T większa niż T1), naciekania regionalnych węzłów chłonnych (tj. składowa N inna niż N0) oraz obecności przerzutów odległych (M1). Obserwacje te są zgodne z tradycyjnym postrzeganiem stopniowej progresji raków piersi, od małych, jeszcze nie rozprzestrzeniających się guzów, do większych, bardziej agresywnych80. Wielkość guza (składowa T) jest postrzegana jako jeden z najbardziej kluczowych czynników odpowiedzi na leczenie. W badaniu Goorts i wsp.81 kliniczna wielkość guza (cT) była najsilniejszym predyktorem uzyskania patologicznej odpowiedzi całkowitej (pCR), rozumianej jako brak resztkowego nowotworu, w grupie chorych na raka piersi po chemioterapii neoadjuwantowej. W badaniu tym wyższe stopnie zaawansowania cT miały silny, znamiennie niższy wskaźnik pCR, niezależnie od stopnia zaawansowania i statusu progesteronu, receptorów estrogenowych i HER2. Również najnowsze, ósme wydanie Cancer Staging Manual82 potwierdza, że cały system staging TNM dla raka piersi jest oszacowaniem całkowitej objętości guza, opisanej maksymalnym wymiarem masy guza, bez uwzględnienia dodatkowych małych ognisk satelitarnych otaczających główny guz83.

Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych jest kolejnym uznanym czynnikiem gorszego rokowania u chorych na raka piersi. Według najnowszych wytycznych klasyfikacji węzłów dokonuje się na podstawie wielkości największego złogu nowotworowego, a suma nacieczonych węzłów chłonnych daje ostateczną wartość N82. Generalnie skala zajęcia węzłów przekłada się na pogorszenie rokowania chorych, widoczne m.in. w skróceniu czasu przeżycia84. Podobnie obecność, lokalizacja i rozległość przerzutów odległych są jednoznacznie odpowiedzialne za złe rokowanie – szacuje się, że 90% zgonów z powodu raka piersi spowodowanych jest rozsiewem przerzutów85. Tak drastyczną korelację zaobserwowano również w naszych analizach, gdzie obecność przerzutów odległych była najsilniejszym, również statystycznie, czynnikiem zmniejszającym przeżycie. Sytuacja ta wydaje się odzwierciedlać rozbieżności między guzami pierwotnymi i wtórnymi, dotyczące cech klinicznych i biologicznych, które zmieniają wskaźnik odpowiedzi na leczenie między tymi miejscami. Istnieją również skomplikowane schematy łączące rozprzestrzenianie się przerzutów z lokalizacją guza pierwotnego, wiekiem chorych, a także z nieprzewidzianym wpływem zabiegów chirurgicznych na główną masę guza, co może nasilać wzrost uśpionych mikroprzerzutów w różnych narządach85.

W naszym badaniu ujemny status receptora progesteronowego w raku piersi był determinantą wysokiego ryzyka nawrotu, krótszego TFFS i braku odpowiedzi na leczenie. Status PR, receptorów estrogenowych (ER) są jednymi z czynników biologicznych, obok ekspresji HER2 i stopnia zaawansowania, które zostały włączone do systemu staging raka piersi. Celem takiego podejścia było połączenie najnowszej wiedzy biologicznej z aktualnymi badaniami klinicznymi w nadziei na stworzenie prostej, ale dokładnej wytycznej określającej rokowanie z największą możliwą precyzją86. Brak ekspresji receptora progesteronowego w raku piersi był w ostatnich latach wielokrotnie opisywany jako czynnik złych wyników leczenia, co jest zgodne z naszymi wynikami. W pracy Purdie i wsp. grupa chorych PR-ujemnych, nawet w podgrupach, które skądinąd miałyby dobre rokowanie – tj. ER-dodatnie i bez naciekania węzłów chłonnych, miała istotnie skrócone 5-letnie przeżycie swoiste dla raka piersi, z zastosowaniem lub bez zastosowania chemioterapii87. W cytowanej pracy ekspresja PR była niezależnym czynnikiem prognostycznym, silniejszym niż status ER. Podobne wyniki przyniosło badanie van Mackelenbergha i wsp., w którym raki piersi ER-dodatnie/PR-ujemne wykazywały lepszą początkową odpowiedź na leczenie, choć ostatecznie długoterminowe przeżycie po neoadjuwantowej chemioterapii uległo znacznemu skróceniu88. Złożoność wpływu statusu receptorów hormonalnych na wyniki leczenia może wynikać z mechanizmów wzajemnego oddziaływania pomiędzy receptorami estrogenowymi i progesteronowymi. Gdy PR jest nieobecny, receptor estrogenowy rekrutuje specyficzne kofaktory i wiąże się z elementami odpowiedzi estrogenowej w chromatynie. W rezultacie dochodzi do aktywacji szlaków prowadzących do proliferacji komórek89. Takie wzajemne oddziaływanie zostało zilustrowane w pracy Mohammeda i wsp.90, którzy zwrócili uwagę, że w raku piersi PR moduluje zachowanie ER, a jego ekspresja może być postrzegana jako marker funkcji ER.

Analizy czynników genetycznych i klinicznych mogą być przydatne w próbie stworzenia kompleksowych, połączonych modeli genetyczno-klinicznych dla preselekcji chorych do bardziej jednolitych grup o podobnym rokowaniu w odniesieniu do zgonu, progresji choroby, nawrotu, rozwoju metachronicznego raka piersi i ogólnej odpowiedzi na leczenie. W tym celu przeprowadzono analizy kumulacyjne i wybrano grupy chorych o pozornie najgorszym rokowaniu, u których wystąpiła największa liczba niekorzystnych czynników w danym ustawieniu. W każdej z analiz komponent kliniczny wskazywał na zaawansowanie choroby. Obraz ten był dodatkowo uzupełniany o modyfikatory genetyczne. Ze względu na częsty brak danych dotyczących dokładnego wpływu badanego wariantu genetycznego na funkcję genu lub białka, każda interpretacja modelu kumulacyjnego musi być dokonywana z dużą ostrożnością. Niemniej jednak, OS i najwyższe ryzyko zgonu były oczywistym wynikiem zaawansowanych stadiów TNM, ale obecność w tym modelu dwóch wariantów w transporterze doksorubicyny SLC22A16 podkreśla znaczenie optymalnego napływu leku do komórek. Ponadto, aktywność głównego przełącznika detoksykacyjnego NR1/2 w modelu OS wydaje się być graczem pośredniczącym w ryzyku zgonu. Można przypuszczać, że gorsza odpowiedź na leczenie w tym zakresie może być odzwierciedleniem nadaktywności szlaków detoksykacyjnych któregoś z leków FAC, co powoduje obniżenie stężenia terapeutycznego leków. Należy zaznaczyć, że siłę tego modelu dodatkowo wzmacnia brak zgonów w grupie osób niebędących nosicielami czynników wysokiego ryzyka.

Grupę o najgorszym rokowaniu co do progresji nowotworu charakteryzowało również zaawansowanie choroby (przerzuty) oraz wariant polimorficzny w genie importera doksorubicyny SLC22A16. Jednak w tym modelu obrazu dopełniała obecność dwóch SNPs w genie receptora progesteronowego. Podwójne trafienie” jako takie, podobnie jak w przypadku SLC22A16 w analizie OS, wskazuje na zależności pomiędzy fizjologicznymi, metabolicznymi i sygnalizacyjnymi szlakami progesteronu a zdolnością przerzutową komórek raka piersi, jak również odradzaniem się uśpionych mikroprzerzutów. Szlaki sygnalizacyjne progesteronu, postrzegane jako negatywny status receptora PR w komórkach raka, pojawiły się również jako składowa najgorszego scenariusza w analizie przeżycia wolnego od nawrotów. W tej sytuacji wysokie ryzyko nawrotu było jednak równolegle zależne od modyfikacji w kataboliźmie 5-fluorouracylu DPYD, a także w AKR1C3, składowej zarówno mechanizmów metabolizmu doksorubicyny, jak i progesteronu. Wynik ten po raz kolejny podkreśla znaczenie sygnalizacji progesteronowej i aktywności mechanizmów detoksykacyjnych, które zapewniają optymalne stężenie leków terapeutycznych.

Według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie oceniające wartość prognostyczną polimorfizmów 3′UTR genów ADME w kontekście ogólnej odpowiedzi na leczenie w raku piersi. Jednak w tej analizie determinanty kliniczne jako czynniki wysokiego ryzyka dominowały nad genetycznymi. Nic dziwnego, że uzyskane wyniki wykazały, że status PR guza negatywnego, wraz z brakiem zabiegów chirurgicznych, co z kolei jest bezpośrednią konsekwencją złego stanu zdrowia pacjentki, są predyktorami negatywnych zdarzeń, takich jak zgon, progresja, nawrót i rozwój kolejnego raka piersi. Jedyny komponent genetyczny w tym modelu, wariant w ALDH5A1, wskazuje na mechanizmy kataboliczne cyklofosfamidu. Dodatkowo, siłę tego modelu potwierdzają wyniki analizy TFFS. Podczas gdy pierwotna odpowiedź na leczenie w tej pracy została oszacowana w ciągu 10 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii, uzyskany podział chorych na grupy pod względem liczby niekorzystnych czynników umożliwił przewidywanie długoterminowego przeżycia. Po tej analizie donosimy o bezprecedensowym, ponad 14-krotnym zmniejszeniu mediany przeżycia pomiędzy grupami o najlepszym i najgorszym rokowaniu.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że prawidłowe warianty germinalne powszechnie występujące w populacji są ważnymi czynnikami determinującymi odpowiedź na leczenie. W badaniu wykazano, że polimorfizmy są niezależnym czynnikiem prognostycznym przeżycia u kobiet chorych na raka piersi. Ponadto zaobserwowano wpływ kumulacji wielu niekorzystnych czynników genetycznych i klinicznych na złe rokowanie co do przeżycia i ogólnej odpowiedzi na leczenie. Wyniki sugerują, że polimorfizmy germline wpływają na farmakokinetykę doksorubicyny. Nasze badania wskazują na najsilniejsze związki pomiędzy przeżyciem całkowitym, przeżyciem wolnym od progresji choroby a polimorfizmami genetycznymi w genie SLC22A16 biorącym udział w transporcie doksorubicyny. Ponadto, SNP w genie AKR1C3, zaangażowanym w szlak metabolizmu doksorubicyny, ma wpływ na przeżycie wolne od nawrotu choroby. Podsumowując, obecność niekorzystnych czynników genetycznych i klinicznych zwiększa ryzyko złego wyniku leczenia u polskich kobiet z rakiem piersi leczonych schematem FAC. Badanie to sugeruje, że selekcja chorych na podstawie modeli kumulacji niekorzystnych czynników może być pomocna w przewidywaniu rokowania w odniesieniu do zgonu, progresji lub nawrotu choroby.