KESKUSTELU

Tutkimuksen tulokset osoittavat, että ketorolakki määrättiin kattoannoksen yläpuolelle 97 %:lle potilaista, jotka saivat laskimonsisäisiä annoksia, ja 96 %:lle potilaista, jotka saivat lihaksensisäisiä annoksia. Kirjoittajan tietojen mukaan tämä on ensimmäinen kuvaileva tutkimus EM-kirjallisuudessa, jossa arvioitiin ketorolakin määräämiskäytäntöjä akuutin kivun hoidossa päivystyspoliklinikalla suhteessa ketorolakin analgeettiseen kattoannokseen. Tutkimus osoittaa selvästi, että ketorolakin analgeettista annosta ei noudatettu useimmilla ellei kaikilla potilailla ja että vain 0,5 % potilaista laskimonsisäisessä ryhmässä ja 3,7 % potilaista lihaksensisäisessä ryhmässä annettiin ketorolakia 10 mg:n analgeettisen kattoannoksen mukaisesti.

Ketorolakin analgeettista tehokkuutta koskevat varhaisimmat tutkimukset osoittivat selvästi, että 10 mg:ia suuremmista annoksista ei ollut mitään lisähyötyä kivunhallinnan kannalta. Staquet ja kollegat plasebokontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa, jossa arvioitiin ketorolaakin lihaksensisäisiä (IM) injektioita 10, 30 ja 90 mg:n annoksina ja plaseboa syöpään liittyvässä kivussa, ei havaittu eroa kivunlievityksen asteessa minkään kolmen annoksen välillä. Minotti ja kollegat suunnittelivat kaksoissokkotutkimuksen, jossa verrattiin kahta 10 mg:n ja 30 mg:n IM-ketorolaakin kerta-annoshoitoa 75 mg:n diklofenaakkiin syöpään liittyvän kivun vuoksi, eivätkä osoittaneet eroa kivunlievityksessä kaikissa kolmessa ryhmässä. Peirce ja kollegat vertasivat laskimonsisäistä ketorolaakkia morfiiniin keskivaikean tai vaikean postoperatiivisen kivun lievittämisen ja haittavaikutusten osalta 125 naisella, joille oli tehty suuri vatsan alueen gynekologinen leikkaus. Potilaat satunnaistettiin saamaan suonensisäinen aloitusannos 10 mg ketorolaakkia, 30 mg ketorolaakkia, 2 mg morfiinia tai 4 mg morfiinia, jotka annettiin kaksoissokkona. Tulokset eivät osoittaneet merkittäviä eroja hoitoryhmien välillä kivun voimakkuuden erojen tai kivunlievityksen aikavaikutuskäyrien alapuolella olevien pinta-alojen osalta. Vastaavasti Brown ja kollegat vertasivat laskimoon annettavaa ketorolaakkia ja laskimoon annettavaa morfiinia leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseksi 122 potilaalla, jotka satunnaistettiin saamaan 10 mg:n ketorolaakin, 30 mg:n ketorolaakin, 2 mg:n morfiinin tai 4 mg:n morfiinin yksittäisiä laskimonsisäisiä injektioita. Tutkimus osoitti, että kahden ketorolaakkiannoksen (30 mg ja 10 mg) ja suuren morfiiniannoksen (4 mg) välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja akuutin postoperatiivisen kivun hallinnassa. Lisäksi on olemassa tietoja, jotka osoittavat lisääntyneen hematooman muodostumisen riskin, pidentyneen verenvuotoajan ja postoperatiivisen verenvuodon pahenemisen riskin 15 tai 30 mg:n laskimonsisäisen ketorolakin kerta-annoksen antamisen jälkeen. Cawthorn ja kollegat osoittivat retrospektiivisessä analyysissä, joka koski perioperatiivista ketorolaakin antoa (15 mg:n tai 30 mg:n yksittäinen laskimonsisäinen annos) ja leikkauksen jälkeisen verenvuodon määrää potilailla, joille tehtiin pienennysleikkaus, että ketorolakia saaneilla potilailla oli suurentunut riski vaatia kirurginen uusintaleikkaus hematooman poistamiseksi (RR = 3,6; 95 prosentin luottamusväli 1,4-9,6) ja riski, että muodostui hematooma, joka ei vaatinut uusintaleikkausta (RR = 2,2; 95 %:n luokitus 1,3-3,6). Kirjoittajat päättelivät, että yksi perioperatiivinen laskimonsisäinen ketorolaakkiannos lisäsi yli kolminkertaisesti todennäköisyyttä, että hematooma joudutaan poistamaan kirurgisesti.

Bean-Lijewski ja kollegat tekivät kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun tutkimuksen, jossa arvioitiin ketorolakin vaikutusta yksittäisenä lihaksensisäisenä annoksena 0,75 mg/kg verenvuotoaikaan ja postoperatiiviseen kipuun lapsilla, ja osoittivat verenvuotoaikojen pidentyneen 53 ± 75 sekunnilla (P=0,006). Singer ym. tekivät vastaavanlaisen tutkimuksen, jossa arvioitiin ketorolakin 60 mg:n lihaksensisäisen kerta-annoksen vaikutusta 4 tunnin verenvuotoaikaan terveillä vapaaehtoisilla. Tulokset osoittivat, että verenvuotoaika pidentyi keskimääräisestä lähtötilanteen ajasta, joka oli 3 minuuttia 34 sekuntia (±1 minuutti 20 sekuntia), keskimääräiseen 4 tunnin injektion jälkeiseen aikaan, joka oli 5 minuuttia 20 sekuntia (±3 minuuttia 8 sekuntia). Keskimääräinen verenvuotoajan pidentyminen oli 1 minuutti 46 sekuntia (50 %:n lisäys, 95 %:n CI, 25 %-75 %).

Gallagher ja kollegat tekivät kortistokatsauksen 169:stä nielurisaleikkauksessa olleesta potilaasta, joille annettiin laskimonsisäistä ketorolakia, ja osoittivat, että postoperatiivisen verenvuodon osuus oli 10,1 % verrattuna 2,2 %:n osuuteen niillä, joille annettiin opioidilääkitystä.

Tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin retrospektiivinen tutkimusasetelma ei anna tietoa suonensisäisesti tai lihakseen annetun ketorolakin analgeettisesta tehosta ja haittavaikutuksista. Toiseksi, sähköiset potilaskertomuksemme antavat lääkäreille mahdollisuuden valita manuaalisen syötön lisäksi nopeasti 15, 30 ja 60 mg:n annokset laskimoon ja 30, 60 mg:n annokset injektionesteisiin. Määräyssarjat ja -reitit voivat siis vaikuttaa lääkäreiden lääkemääräyskäytäntöihin, koska lääkärit valitsevat tehokkaimman ja tarkoituksenmukaisimman polun lääkkeiden määräämisessä. Kolmanneksi ketorolaakin kattoannoksen määrittäminen aiemmissa tutkimuksissa tehtiin hyvin erityisissä potilasryhmissä (selkärangan stabilointikirurgia, syöpäkipu, gynekologinen kirurgia), joten kattoannoksen ulkoinen validiteetti ei välttämättä päde päivystyspoliklinikan potilasryhmään. Neljänneksi ketorolaakin annostusmuodot voivat vaihdella laitoksittain ja palveluntarjoajien mukaan, koska ketorolakki toimitetaan 15 mg:n ja 30 mg:n injektiopulloina. Lopuksi voidaan olettaa, että niiden potilaiden prosenttiosuuden perusteella, jotka saivat kolme tai kuusi kertaa suurempia ketorolaakkiannoksia kuin kipulääkkeen enimmäisannos, voidaan olettaa, että päivystyspoliklinikan palveluntarjoajat on koulutettu käyttämään valmistajien ja ensihoidon oppikirjojen suosittelemia suurempia annoksia.