DISCUSSION
Wyniki badania wskazują, że ketorolak był przepisywany powyżej dawki pułapowej u 97% pacjentów, którzy otrzymali dawki dożylne i u 96% pacjentów, którzy otrzymali dawki domięśniowe. Według wiedzy autora jest to pierwsze w literaturze EM badanie opisowe oceniające praktyki przepisywania ketorolaku do leczenia ostrego bólu w ED w korelacji z pułapową dawką analgetyczną ketorolaku. Badanie wyraźnie pokazuje, że dawka analgetyczna ketorolaku nie była przestrzegana u większości, jeśli nie u wszystkich pacjentów i że tylko 0,5% pacjentów w grupie dożylnej i 3,7% w grupie domięśniowej otrzymywało ketorolak zgodnie z pułapową dawką analgetyczną 10 mg.
Najwcześniejsze badania nad skutecznością analgetyczną ketorolaku wyraźnie wykazały brak dodatkowych korzyści w dawkach większych niż 10 mg w odniesieniu do kontroli bólu. Staquet i współpracownicy w kontrolowanym placebo, podwójnie zaślepionym badaniu, w którym oceniano domięśniowe (IM) wstrzyknięcia ketorolaku w dawkach 10, 30 i 90 mg oraz placebo w bólu związanym z chorobą nowotworową, nie wykazali różnicy w stopniu uśmierzania bólu między żadną z trzech dawek. Minotti i współpracownicy zaprojektowali badanie z podwójnie ślepą próbą porównujące dwa schematy jednodawkowe ketorolaku IM w dawkach 10 mg i 30 mg z diklofenakiem w dawce 75 mg u pacjentów z bólem związanym z chorobą nowotworową i nie wykazali różnicy w łagodzeniu bólu we wszystkich trzech grupach. Peirce i współpracownicy porównali dożylnie podawany ketorolak z morfiną w celu złagodzenia umiarkowanego do ciężkiego bólu pooperacyjnego oraz w odniesieniu do działań niepożądanych u 125 kobiet poddawanych dużym operacjom ginekologicznym w obrębie jamy brzusznej. Pacjentki zostały losowo przydzielone do otrzymania początkowej dożylnej dawki ketorolaku 10 mg, ketorolaku 30 mg, morfiny 2 mg lub morfiny 4 mg, podawanej w sposób podwójnie ślepy. Wyniki nie wykazały istotnych różnic między grupami leczenia pod względem pola powierzchni pod krzywymi zależności czas-skutek dla różnic w natężeniu bólu lub ulgi w bólu. Podobnie Brown i współpracownicy porównywali dożylny ketorolak i dożylną morfinę w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego u 122 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do otrzymania pojedynczych dożylnych wstrzyknięć ketorolaku 10 mg, ketorolaku 30 mg, morfiny 2 mg lub morfiny 4 mg. Badanie wykazało brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy dwoma dawkami ketorolaku 30 mg i 10 mg oraz wysoką dawką (4 mg) morfiny w zakresie kontroli ostrego bólu pooperacyjnego. Ponadto istnieją dane wskazujące na zwiększone ryzyko powstania krwiaka, wydłużenie czasu krwawienia i pogorszenie krwawienia pooperacyjnego po podaniu pojedynczej dawki 15 lub 30 mg ketorolaku dożylnie. Cawthorn i współpracownicy w retrospektywnej analizie okołooperacyjnego podawania ketorolaku (15 mg lub 30 mg w pojedynczym pchnięciu dożylnym) i wskaźników krwawienia pooperacyjnego u pacjentów poddanych mammoplastyce redukcyjnej wykazali, że pacjenci, którzy otrzymali ketorolak byli w grupie zwiększonego ryzyka konieczności ponownej eksploracji chirurgicznej w celu ewakuacji krwiaka (RR=3,6; 95% przedział ufności 1,4-9,6) i powstawania krwiaka niewymagającego ponownej eksploracji (RR=2,2; 95%CI 1,3-3,6). Autorzy stwierdzili, że pojedyncza okołooperacyjna dożylna dawka ketorolaku wiązała się z ponad trzykrotnym zwiększeniem prawdopodobieństwa konieczności chirurgicznej ewakuacji krwiaka.
Bean-Lijewski i wsp. przeprowadzili podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie oceniające wpływ ketorolaku w pojedynczej dawce domięśniowej 0,75 mg/kg na czas krwawienia i ból pooperacyjny u dzieci i wykazali wydłużenie czasu krwawienia o 53±75 sekund (P=0,006). Singer i wsp. przeprowadzili podobne badanie oceniające wpływ pojedynczej 60 mg domięśniowej dawki ketorolaku na 4-godzinny czas krwawienia u zdrowych ochotników. Wyniki wykazały, że czas krwawienia uległ wydłużeniu ze średniego czasu wyjściowego wynoszącego 3 minuty 34 sekundy (±1 minuta 20 sekund) do średniego czasu po 4 godzinach od wstrzyknięcia wynoszącego 5 minut 20 sekund (±3 minuty 8 sekund). Średnie wydłużenie czasu krwawienia wynosiło 1 minutę 46 sekund (wzrost o 50% z 95%CI, 25%-75%).
Gallagher i współpracownicy przeprowadzili przegląd kart 169 pacjentów poddawanych tonsillektomii, którym podawano dożylnie ketorolak i wykazali częstość krwotoków pooperacyjnych wynoszącą 10,1% w porównaniu z częstością wynoszącą 2,2% u osób, którym podawano leki opioidowe.
Badanie to ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, retrospektywny projekt badania nie dostarcza informacji na temat skuteczności przeciwbólowej i działań niepożądanych ketorolaku podawanego dożylnie lub domięśniowo. Po drugie, nasza elektroniczna dokumentacja medyczna pozwala klinicystom na szybki wybór pomiędzy 15, 30 i 60 mg dla dawek dożylnych oraz 30, 60 mg dla dawek domięśniowych, oprócz ręcznego wprowadzania danych. Tak więc zestawy zamówień i ścieżki mogą wpływać na praktyki przepisywania leków przez klinicystów, ponieważ lekarze będą wybierać najbardziej wydajną i celową ścieżkę w zamawianiu leków. Po trzecie, ustalenie dawki maksymalnej ketorolaku w poprzednich badaniach zostało przeprowadzone w bardzo specyficznych populacjach pacjentów (operacja stabilizacji kręgosłupa, ból nowotworowy, operacja ginekologiczna), w związku z czym zewnętrzna ważność dawki maksymalnej może nie mieć zastosowania do populacji pacjentów ED. Po czwarte, formuły dawkowania ketorolaku mogą się różnić w zależności od instytucji i wzorców świadczeniodawców, biorąc pod uwagę, że ketorolak jest dostarczany w fiolkach 15 mg i 30 mg. Wreszcie, na podstawie odsetka pacjentów otrzymujących dawki ketorolaku od trzech do sześciu razy wyższe niż sugerowane przez dawkę pułapową analgetyku, można założyć, że świadczeniodawcy z ED zostali przeszkoleni do stosowania wyższych dawek zgodnie z zaleceniami producentów i podręczników medycyny ratunkowej.