DISCUȚII

Am observat că pacienții au fost mai tineri la momentul diagnosticării LES în grupul cu nefrită decât în grupul de control. Rapoartele anterioare au observat că nefropatia este mai puțin frecventă în LES cu debut la vârste mai înaintate (>50 de ani) decât în boala cu debut la adulți (18-50 de ani).12,13 Deși explicația pentru această variabilitate aparentă legată de vârstă în expresia bolii rămâne neclară, au fost implicate diferențe în ceea ce privește factorii demografici și capacitatea de reacție a unui sistem imunitar îmbătrânit. S-a speculat că pacienții cu debut mai în vârstă și cei cu debut mai tânăr pot varia în ceea ce privește predispoziția genetică și pot răspunde la mecanisme de declanșare diferite.14,15

Am găsit mai mulți pacienți de culoare în grupul cu nefrită (22%) decât în grupul de control (8,7%). Rasa neagră a fost un factor care a influențat semnificativ dezvoltarea LN în analiza univariată și multivariată, în concordanță cu studiile anterioare din Statele Unite.16,17 Isenberg et al. nu au observat nicio influență etnică în dezvoltarea LN în studiul lor prospectiv al pacienților de culoare dintr-o cohortă de 200 de pacienți cu LES. Au fost incluși 14 pacienți de culoare și nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește boala renală între subiecții de culoare și pacienții albi și orientali. Vârsta la debutul bolii și perioada de urmărire a fost similară.18 O posibilă explicație pentru diferențele constatate între studiile americane și europene poate fi rolul diferențelor geografice și etnice – adică diferența dintre pacienții de culoare africană și cei din Caraibe.

Deși alte studii au constatat o prevalență crescută a bolii renale la pacienții de sex masculin cu LES,16,19,20 noi nu am găsit diferențe semnificative în funcție de sex între cele două grupuri.

Semnificația clinică a autoanticorpilor și relațiile lor cu subseturile de boală în bolile reumatice a fost subiectul unor studii și discuții ample. De la descoperirea lor în 1957, atenția s-a concentrat asupra anticorpilor anti-ADNdS în încercarea de a determina rolul lor în patogeneza bolii. Anticorpii anti-dsDNA pot fi izolați din rinichii de lupus atât la om, cât și la șoareci. Titluri ridicate de anticorpi anti-dsDNA au fost identificate în LN, iar nivelurile lor tind să crească și să scadă odată cu activitatea bolii.2,3,6 Mai multe linii de dovezi experimentale au demonstrat o legătură mai directă între anticorpii anti-dsDNA și nefrită. Diferiți autori au indicat că unii, dar nu toți anticorpii monoclonali anti-dsDNA pot induce depozite imunitare glomerulare și nefrită la șoarecii non-autoimuni.21 S-a demonstrat că anticorpii care pot iniția depozite imunitare, sunt din clasa IgG.22 În plus, s-a demonstrat că depunerea de imunoglobuline este intim legată de legarea ADN. Diminuarea afinității acestui anticorp pentru ADN poate elimina depunerea glomerulară și nefrita.23 Nu toți pacienții cu anticorpi împotriva ADN-DS dezvoltă nefrită, iar aviditatea anticorpilor pentru ADN pare să aibă un rol important în exprimarea bolii. Cu toate acestea, am constatat că prezența anticorpilor anti-dsDNA a fost un factor care a fost asociat în mod independent cu prezența nefritei atât în analizele uni- cât și în cele multivariate.

Prezența LN s-a dovedit a fi mai puțin frecventă la pacienții cu anticorpi anti-Ro/SSA și anti-La/SSB și doar cu anticorpi anti-La/SSB.24-26 Dimpotrivă, anticorpii anti-Ro/SSA singuri au fost asociați cu o prevalență mai mare a nefritei.25,26 Deși am constatat o asociere negativă între prezența anti-La și nefrită, după analiza multivariată, aceasta nu a mai fost semnificativă ca factor independent. Nu am găsit nicio corelație între anticorpii anti-Ro/SSA și nefrită.

S-a raportat că autoanticorpii anti-RNP apar cu o frecvență mai mică în LN.27 Cu toate acestea, este posibil ca acest lucru să nu fie cazul atunci când anti-RNP apare în asociere cu autoanticorpii anti-Sm și anti-Ro. McCarty și colab. au descris un profil serologic distinctiv caracterizat prin prezența anti-Sm, RNP și Ro la opt femei de culoare cu LN.28 Alte studii nu au furnizat dovezi care să susțină acest profil distinctiv.13,29 Deși a existat o proporție mai mare de pacienți RNP-pozitivi în grupul nostru de LN, aceasta nu a fost semnificativă.

Prezența anti-Sm a fost raportată ca fiind legată de boala renală și această asociere a fost mai frecventă atunci când anti-Sm a fost găsită împreună cu anti-dsDNA.30-32 Am constatat, de asemenea, că anti-Sm este un factor important în dezvoltarea nefritei.

Un grup din Venezuela a analizat posibilul rol al autoanticorpilor anti-ENA în patogeneza LN. Aceștia au constatat că pozitivitatea anti-ENA a fost asociată cu absența unei forme mai benigne de nefropatie LES.33 În studiul nostru, prezența anticorpilor anti-ENA a fost evaluată prin CIE. Aceasta a fost tehnica standard utilizată pentru detectarea anti-ENA la pacienții studiați anterior.6 S-a decis ca, pentru a menține consecvența, să se utilizeze aceeași tehnică pe toată perioada studiului. O serie de alte tehnici sunt acum disponibile pentru detectarea anti-ENA, inclusiv ELISA și imunoblotting. CIE și ELISA sunt în prezent utilizate pe scară largă în laboratoarele din Regatul Unit. Se raportează că ELISA este mai sensibilă pentru detectarea anticorpilor anti-ENA.6 Cu toate acestea, semnificația clinică a acestei sensibilități crescute nu a fost pe deplin stabilită, în special deoarece multe dintre asociațiile de boală cunoscute cu ENA au fost stabilite cu ajutorul unor tehnici mai vechi, cum ar fi CIE și dubla difuzie. Lopez-Longo și colab. au studiat manifestările clinice asociate cu anticorpii anti-Sm și RNP identificați prin tehnici diferite.32 Ei au constatat că anticorpii anti-Sm au fost asociați cu fenomenul Raynaud și boala renală atunci când au fost măsurați prin CIE, în timp ce rezultatele măsurate prin ELISA au arătat asocieri cu artrita și o incidență mai mică a insuficienței renale cronice. Acest fapt ar putea explica unele diferențe între rezultate.

Rolul anticorpilor antifosfolipidici în patogeneza LN nu este clar, rapoartele arătând adesea rezultate contradictorii.34,35 Loizou și colab. au constatat că nivelurile crescute de aCL au fost asociate cu LN, dar nu au reușit să arate o asociere cu anti-β2-glicoproteina I și nu au căutat prezența LA. Mai mult, aceștia au constatat că prezența aCL împreună cu niveluri ridicate de anticorpi anti-dsDNA și anti-C1q este foarte specifică pentru LN.36 Noi am constatat că numai prezența LA a fost un factor independent semnificativ pentru dezvoltarea nefritei. Prezența LA a fost asociată cu anumite caracteristici clinice, în special cu o predispoziție la tulburări vasculare trombotice venoase și arteriale în mai multe sisteme de organe. Efectele trombotice se pot extinde, de asemenea, la circulația renală, rezultând o microangiopatie trombotică renală sau o stenoză a arterei renale.37

Analiza noastră a timpului de apariție a bolii renale a arătat o tendință a pacienților de culoare de a dezvolta nefrita mai devreme decât pacienții albi și orientali, dar acest lucru nu a atins semnificația. Bastian și colab. au examinat momentul apariției bolii renale la diferite grupuri etnice din America și au constatat că două treimi dintre pacienții hispanici prezentau semne de boală renală la diagnosticul de LES.38 Noi am constatat că bărbații și pacienții fără anticorpi anti-dsDNA au dezvoltat nefrita semnificativ mai devreme în analiza univariată, deși după analiza multivariată aceștia nu au fost factori semnificativi. Prezența altor autoanticorpi, inclusiv ENA, nu a fost asociată cu nefrita mai precoce.

Profilul imunologic nu a fost asociat cu nicio clasă histologică de nefrită, confirmând lucrările anterioare ale lui Garcia et al.13

În concluzie, rezultatele noastre sugerează că factorii asociați cu LN în grupul nostru au fost rasa neagră, vârsta mai tânără la diagnosticul de LES și prezența anticorpilor anti-dsDNA, anti-Sm și LA. Acest grup de pacienți ar trebui să fie atent monitorizat pentru dezvoltarea bolii renale.

.