DISCUSSION

Vi observerade att patienterna var yngre vid tidpunkten för SLE-diagnosen i gruppen med nefrit än i kontrollgrupperna. Tidigare rapporter har noterat att nefropati är mindre vanligt vid äldre debut (>50 år) av SLE än vid vuxen debut (18-50 år) av sjukdomen.12,13 Även om förklaringen till denna uppenbara åldersrelaterade variation i sjukdomsuttrycket förblir oklar, har skillnader i demografiska faktorer och responsen hos ett åldrande immunsystem implicerats. Det har spekulerats att äldre och yngre debutpatienter kan variera i genetisk predisposition och reagera på olika utlösande mekanismer.14,15

Vi fann fler svarta patienter i gruppen med nefrit (22 %) än i kontrollerna (8,7 %). Svart ras var en faktor som signifikant påverkade utvecklingen av LN i univariat och multivariat analys, vilket överensstämmer med tidigare studier från USA.16,17 Isenberg et al observerade inget etniskt inflytande i utvecklingen av LN i sin prospektiva studie av svarta patienter från en kohort av 200 patienter med SLE. Fjorton svarta patienter ingick och det fanns ingen signifikant skillnad i njursjukdom mellan de svarta personerna och de vita och orientaliska patienterna. Åldern vid sjukdomsdebut och uppföljningsperioden var likartad.18 En möjlig förklaring till de skillnader som hittats mellan amerikanska och europeiska studier kan vara den roll som geografiska och etniska skillnader spelar – det vill säga skillnaden mellan afrikanska och karibiska svarta patienter.

Men även om andra studier har funnit en ökad förekomst av njursjukdom hos manliga patienter med SLE,16,19,20 hittade vi inte några signifikanta könsskillnader mellan de två grupperna.

Den kliniska betydelsen av autoantikroppar och deras samband med sjukdomsundergrupper vid reumatiska sjukdomar har varit föremål för omfattande studier och diskussioner. Sedan de upptäcktes 1957 har uppmärksamheten riktats mot anti-dsDNA-antikroppar i ett försök att fastställa deras roll i sjukdomspatogenesen. Anti-dsDNA-antikroppar kan isoleras från lupusnjurar hos både människor och möss. Höga titrar av anti-dsDNA-antikroppar har identifierats i LN och deras nivåer tenderar att stiga och sjunka med sjukdomsaktiviteten.2,3,6 Flera experimentella bevis har visat på en mer direkt koppling mellan anti-dsDNA och nefrit. Olika författare har angett att vissa men inte alla monoklonala anti-dsDNA kan inducera glomerulära immundepåer och nefrit hos icke-autoimmuna möss.21 Det har visats att de antikroppar som kan initiera immundepåer är av IgG-klass.22 Dessutom har det visats att immunoglobulindepåer är intimt förknippade med DNA-bindning. Om man minskar denna antikropps affinitet för DNA kan man eliminera glomerulär avlagring och nefrit.23 Alla patienter med antikroppar mot dsDNA utvecklar inte nefrit och antikropparnas aviditet för DNA verkar ha en viktig roll för sjukdomsuttrycket. Vi fann dock att förekomsten av anti-dsDNA var en faktor som var oberoende associerad med förekomsten av nefrit i både uni- och multivariata analyser.

Förekomsten av LN har visat sig vara ovanlig hos patienter med både anti-Ro/SSA- och anti-La/SSB-antikroppar och hos patienter med enbart anti-La/SSB-antikroppar.24-26 Omvänt var enbart anti-Ro/SSA-antikroppar förknippade med en högre prevalens av nefrit.25,26 Även om vi fann ett negativt samband mellan förekomsten av anti-La och nefrit var det efter multivariat analys inte längre signifikant som en oberoende faktor. Vi fann inget samband mellan anti-Ro/SSA-antikroppar och nefrit.

Autoantikroppar mot RNP har rapporterats förekomma i lägre frekvens i LN.27 Detta kanske dock inte är fallet när anti-RNP förekommer i samband med anti-Sm och anti-Ro autoantikroppar. McCarty et al beskrev en distinkt serologisk profil som kännetecknades av förekomsten av anti-Sm, RNP och Ro hos åtta svarta kvinnor med LN.28 Andra studier har inte gett belägg för denna distinkta profil.13,29 Även om det fanns en högre andel RNP-positiva patienter i vår LN-grupp var det inte signifikant.

Närvaron av anti-Sm har rapporterats vara relaterad till njursjukdom och detta samband var vanligare när anti-Sm påträffades tillsammans med anti-dsDNA.30-32 Vi fann också att anti-Sm var en viktig faktor i utvecklingen av nefrit.

En grupp från Venezuela analyserade den möjliga betydelsen av anti-ENA-autoantikroppar i patogenesen av LN. De fann att anti-ENA-positivitet var förknippad med frånvaro av en mer godartad form av SLE-nefropati.33 I vår studie bedömdes förekomsten av antikroppar mot ENA med CIE. Detta var den standardteknik som användes för anti-ENA-detektion hos de patienter som studerats tidigare.6 Det beslutades att samma teknik skulle användas under hela studieperioden för att bibehålla konsistens. Ett antal andra tekniker finns nu tillgängliga för detektion av anti-ENA, bland annat ELISA och immunoblotting. CIE och ELISA används nu allmänt i laboratorier i Förenade kungariket. ELISA rapporteras vara känsligare för påvisande av anti-ENA-antikroppar.6 Den kliniska betydelsen av denna ökade känslighet har dock inte fastställts fullt ut, särskilt som många av de kända sjukdomsassociationerna med ENA fastställdes med hjälp av äldre tekniker som CIE och dubbeldiffusion. Lopez-Longo et al studerade de kliniska manifestationer som är förknippade med anti-Sm- och RNP-antikroppar som identifierats med olika tekniker.32 De fann att anti-Sm-antikroppar var förknippade med Raynauds fenomen och njursjukdom när de mättes med CIE, medan resultat som uppmättes med ELISA visade associationer med artrit och en lägre incidens av kronisk njurinsufficiens. Detta faktum kan förklara vissa skillnader mellan resultaten.

Antifosfolipidantikropparnas roll i patogenesen för LN är inte klar, och rapporterna visar ofta motstridiga resultat.34,35 Loizou et al fann att förhöjda nivåer av aCL var förknippade med LN, men kunde inte påvisa något samband med anti-β2-glykoprotein I och letade inte efter förekomst av LA. Dessutom fann de att förekomsten av aCL i kombination med förhöjda nivåer av anti-dsDNA- och anti-C1q-antikroppar är mycket specifik för LN.36 Vi fann att endast förekomsten av LA var en betydande oberoende faktor för utveckling av nefrit. Förekomsten av LA har förknippats med vissa kliniska särdrag, särskilt en predisposition för venösa och arteriella trombotiska kärlsjukdomar i flera organsystem. De trombotiska effekterna kan även sträcka sig till njurcirkulationen och resultera i renal trombotisk mikroangiopati eller stenos i njurartären.37

Vår analys av tiden för utveckling av njursjukdom visade en tendens till att svarta patienter utvecklade nefrit tidigare än vita och orientaliska patienter, men detta uppnådde inte signifikans. Bastian et al undersökte när njursjukdom uppstod i olika etniska grupper i Amerika och fann att två tredjedelar av de latinamerikanska patienterna hade tecken på njursjukdom vid SLE-diagnosen.38 Vi fann att män och patienter utan anti-dsDNA-antikroppar utvecklade signifikant tidigare nefrit i den univariata analysen, även om dessa efter multivariat analys inte var signifikanta faktorer. Förekomsten av andra autoantikroppar, inklusive ENA, var inte associerad med tidigare nefrit.

Den immunologiska profilen var inte associerad med någon histologisk klass av nefrit, vilket bekräftar det tidigare arbetet av Garcia et al.13

Sammanfattningsvis tyder våra resultat på att faktorer som var associerade med LN i vår grupp var svart ras, yngre ålder vid SLE-diagnosen och förekomst av anti-dsDNA, anti-Sm och LA. Denna patientgrupp bör övervakas noggrant för utveckling av njursjukdom.